Cáncer de mama, pulmón, esófago, estómago, páncreas y otros tumores: diagnóstico, factores de riesgo, tratamiento y radioterapia

Cáncer de mama

Cáncer de mama: el más frecuente es el carcinoma ductal y el carcinoma lobulillar; afecta al 99% de mujeres mayores de 50 años.

Factores de riesgo

Edad, raza blanca, consumo de alcohol, primera menstruación temprana, menopausia tardía y antecedentes familiares.

Manifestaciones clínicas

• Aparición de un nódulo indoloro.
• Cambios de color en la piel.
• Retracción del pezón.
• Secreción.
• Bulto en la axila.
• Imagen anómala en pruebas de imagen.

Diagnóstico

Mamografía, ecografía o resonancia magnética, con confirmación histológica (microscopía):

• PAAF (punción-aspiración con aguja fina): palpación directa o guiada por ecografía.
• BAG (biopsia con aguja gruesa): determina si el tumor es benigno o maligno, el tipo celular y el grado de agresividad.
• Biopsia quirúrgica: incisional cuando se extirpa una parte del tumor, o escisional cuando se extirpa todo.
• Otras pruebas: radiografía de tórax, ecografía abdominal, gammagrafía ósea y TC de tórax.

Análisis del tumor

• Tamaño tumoral: a mayor tamaño, mayor riesgo.
• Tipo histológico: el más frecuente es el ductal (80%), seguido del lobulillar.
• Grado histológico: el grado 1 es más diferenciado, maduro y menos agresivo; el grado 3 es poco diferenciado y más agresivo.
• Afectación ganglionar: factor pronóstico muy importante.
• Receptores hormonales: de estrógenos y progesterona.
• HER-2: receptor del factor de crecimiento epidérmico humano; está elevado en el 15-20% de los casos y es más agresivo.

Estadificación

El tratamiento y el pronóstico dependen del estadio, según el sistema TNM (tamaño, afectación ganglionar y metástasis a distancia). La diseminación puede ser por tejido, por el sistema linfático o por la sangre.

Tratamiento

El tratamiento es multidisciplinar: cirugía, radioterapia y terapia sistémica.

• Precoces: cirugía + quimioterapia + radioterapia.
• Localmente avanzados: quimioterapia + cirugía + radioterapia.
• Metastásicos: quimioterapia + radioterapia.

Adyuvante: tras cirugía conservadora (eliminación de células tumorales) o tras mastectomía. Paliativo: para aliviar síntomas.

Técnicas de radioterapia en mama

• 3D-CRT: radioterapia 3D conformada, con fotones de 6 MV, dos campos tangenciales y dosis de 45-50 Gy.
• Sobreimpresión sobre el lecho tumoral: fotones o electrones.
• Irradiación de la pared torácica tras mastectomía: fotones o electrones, misma dosis.
• Cadenas ganglionares: fotones de 6-18 MV con campos anterior y posterior.

Fraccionamientos

• Convencional o normofraccionamiento: 1,8-2 Gy al día, 5 días a la semana, durante 5-7 semanas hasta 45-50 Gy; se añaden 10-20 Gy al lecho tumoral.
• Hiperfraccionamiento: 1,2-1,5 Gy, 2 sesiones al día separadas al menos 6 horas, dosis total 45-54 Gy; indicado en crecimientos rápidos (estadios avanzados).
• Hipofraccionamiento: reduce la duración total del tratamiento y aumenta la dosis por fracción.
  • Semanal: 1 sesión de 5-6,25 Gy durante 5-7 semanas; indicado en edad avanzada o pacientes con enfermedades asociadas.
  • Diaria: 1 sesión de 2,67-3,3 Gy durante 13-21 fracciones, dosis total 40-56 Gy; menor tiempo y menor toxicidad.
  • Parcial acelerada (IPAM): caso especial, mayor dosis por fracción, 2 sesiones al día separadas 6 horas durante 5 días; buen pronóstico.

Técnicas de planificación

• IMRT modulada: mayor homogeneidad de dosis en el volumen tratado (elimina áreas frías y calientes), mejores resultados estéticos y menor dosis a órganos de riesgo, con menor toxicidad pulmonar y cardíaca.
  • Convencional: múltiples haces con distintos ángulos y planificación inversa.
  • Simple: 2 haces tangenciales y planificación directa.
• IGRT guiada por imagen: corrige variaciones en la localización del volumen tratado, reduce la dosis a tejidos sanos (mamarios), y tiene en cuenta el movimiento de la mama, la respiración y los cambios de posición.

Órganos de riesgo

Pulmón, corazón y mama contralateral; cuando se irradian cadenas ganglionares, también el plexo braquial, tiroides, húmero, médula espinal y esófago. Se evalúan mediante histogramas dosis-volumen.

Toxicidad

• Toxicidad aguda (durante los primeros 6 meses): dermatitis (90%), neumonitis (1-5%).
• Toxicidad crónica (a partir de los 6 meses): fibrosis cutánea (pérdida de elasticidad de la piel) y linfedema (inflamación de las extremidades superiores por acumulación de líquido por pérdida del drenaje linfático).

Cáncer de pulmón

Cáncer de pulmón: se origina en la pleura, los bronquios, los bronquiolos o los alvéolos pulmonares (donde se produce el intercambio gaseoso). Es más frecuente en países desarrollados y su incidencia es creciente.

Factores de riesgo

Tabaco (cantidad, edad y exposición al humo), exposición a productos industriales (amianto, radón), contaminación atmosférica y cicatrices pulmonares previas.

Manifestaciones clínicas

• Etapa inicial: sin síntomas (hallazgo en radiografía o TC de tórax).
• Avanzado sin metástasis: disnea (falta de aire), esputos, dolor torácico.
• Avanzado con metástasis: cefalea, mareos, náuseas, trastornos del sueño, convulsiones y dolor.

Diagnóstico

Imagen + biopsia:

• Radiografía de tórax (anormalidad en el 98%).
• TC torácica (extensión y afectación).
• PET (extensión a cuerpo completo).
• PET-TC (información metabólica y anatómica).

Análisis

• Citología de esputo: muestra de saliva para buscar células malignas.
• Fibrobroncoscopia: anestesia y tubo flexible por boca o nariz.
• Ecobroncoscopia (EBUS) y ecoendoscopia (EUS): ecógrafo a través del bronquio o del esófago.
• Punción transtorácica: aguja a través de la pared torácica, dirigida por ecografía o TC.
• Mediastinoscopia: anestesia general, incisión en el esternón y tubo rígido.
• Toracoscopia: anestesia general, incisión entre costillas y cámara.

Tratamiento

Multidisciplinar.

• Cáncer de células pequeñas: enfermedad limitada o diseminada; quimioterapia + radioterapia torácica + radioterapia craneal profiláctica (preventiva).
• Cáncer de células no pequeñas:
  • Estadios 1-2: cirugía y, si no, radioterapia.
  • Estadio 3: quimioterapia + radioterapia + cirugía.
  • Estadio 4: quimioterapia + radioterapia + terapia dirigida.

Técnicas de radioterapia

3D-CRT e IMRT con fotones de 6 MV. Órganos de riesgo: pulmón, médula, esófago y corazón.

Toxicidad

• Aguda: neumonitis, esofagitis, mielitis.
• Crónica: neumonitis y fibrosis pulmonar.

Cáncer de esófago

Cáncer de esófago: se extiende desde la faringe hasta el estómago (unos 25 cm). Se divide en cervical, intratorácico (superior, medio e inferior), cardias y unión esofagogástrica.

Factores de riesgo

Hombres mayores de 50 años (tienen tres veces más probabilidad que las mujeres), tabaco y alcohol, alimentos con nitrosaminas, cáusticos, obesidad y anorexia.

• Carcinoma escamoso: deriva de células planas de la mucosa.
• Adenocarcinoma: deriva de células glandulares; se asocia al esófago de Barrett (daño por irritación ácida).

Manifestaciones clínicas

Inicialmente asintomático; después, disfagia, pérdida de peso, dolor y síntomas respiratorios.

Diagnóstico

Tránsito esofágico, esofagoscopia, ecografía transesofágica, TC torácica y abdominal, y PET.

Tratamiento

• Estadios 2 y 3: quimioterapia + radioterapia antes de la cirugía.
• Estadios avanzados: tratamiento paliativo.

Técnicas de radioterapia

3D-CRT e IMRT: irradiación del tumor y ganglios con fotones de 6 MV; tercio medio e inferior con 3 haces posteriores y 1 anterior; en cervical se añaden haces anterior y posterior.

Toxicidad y órganos de riesgo

Toxicidad aguda y crónica similar a la pulmonar. Órganos de riesgo: pulmón, médula espinal y corazón.

Cáncer de estómago

Cáncer de estómago: afecta al fundus, al cuerpo y a la zona pilórica o antro. Puede diseminarse por vía intraoperatoria, por extensión directa a la mucosa, por vía linfática, por sangre y por el peritoneo.

Factores de riesgo

• Supervivencia inferior al 30% a los 5 años.
• Factores dietéticos y ambientales (sal, nitratos, tabaco, minería).
• Factores genéticos (anemia perniciosa, vitamina B12, grupo sanguíneo A).
• Gastritis y úlceras.

Manifestaciones clínicas

Inicialmente asintomático; después, masa abdominal, dolor, pérdida de peso y apetito, debilidad, fatiga o hemorragia.

Diagnóstico

Endoscopia digestiva, ecoendoscopia, TC abdominal y pélvica, RM abdominal y laparoscopia.

Tratamiento

Cirugía si no hay metástasis.

Radioterapia

• 3D-CRT: técnica de 4 campos; solo se añade IMRT si existe riesgo de enfermedad renal.

Órganos de riesgo

• Hígado: hepatitis, fallo hepático y muerte.
• Riñones: nefritis en los primeros 6 meses.
• Médula: mielitis.
• Corazón: pericarditis.

Cáncer de páncreas

Cáncer de páncreas: puede localizarse en la cabeza, el cuello, el proceso uncinado, el cuerpo o la cola.

Factores de riesgo

Es un cáncer letal: la supervivencia es de alrededor del 20% a los 5 años. Afecta más a personas mayores de 60 años. Factores: exposición industrial, tabaco, diabetes mellitus y herencia.

Manifestaciones clínicas

Dolor, pérdida de peso, ictericia (coloración amarilla) y masa abdominal.

Diagnóstico

• Ecografía abdominal (75-90%).
• TC y angio-TC (tumores de más de 1,25 cm, 90-95%).
• Ecoendoscopia con PAAF (85-90%).
• RM abdominal, colangio-RM y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (90-95%).

Tratamiento

La cirugía solo es posible en el 20% de los casos, porque el resto ya está avanzado. Los tumores irresecables reciben quimioterapia y radioterapia adyuvante.

Cáncer de endometrio

Factores de riesgo

Es el más frecuente de los cánceres ginecológicos: edad entre 50 y 70 años, 75% en posmenopausia, estrógenos, obesidad, menopausia tardía, diabetes, irradiación pélvica e hipertensión (regla mnemotécnica MONJA).

Manifestaciones clínicas

Sangrado, dolor, afectación ganglionar; no tiene metástasis; el grado 3 es el de peor pronóstico.

Tratamiento

• Estadios iniciales: cirugía radical.
• Después: combinación de braquiterapia y radioterapia externa, 45-50 Gy en fracciones de 1,8-2 Gy.

Toxicidad

• Aguda: diarrea, dolor abdominal, molestias urinarias.
• Crónica: obstrucción del intestino delgado, diarrea, estenosis y fractura.

Cáncer de cérvix

Factores de riesgo

VPH (prevenible con vacuna), tabaco, anticonceptivos, ETS, inicio sexual temprano (regla mnemotécnica PRETTY WOMAN).

Manifestaciones clínicas

Sangrado postcoital, sangrado intermenstrual, menstruaciones muy abundantes, flujo anormal y dolor; no hay metástasis.

Tratamiento

• Histerectomía total abdominal.
• Doble anexectomía (trompas y ovarios).
• Linfadenectomía pélvica (ganglios linfáticos de la pelvis).
• En estadios avanzados: teleterapia + braquiterapia + quimioterapia; 45 Gy a 1,8 Gy/día en 25 sesiones.

Toxicidad

• Aguda: pérdida de elasticidad vaginal, cistitis, diarrea.
• Crónica: sinequias (adherencias), cistitis y rectitis.

Cáncer de vagina

Factores de riesgo

Solo 1-2% de los cánceres ginecológicos; VPH; mayores de 60 años.

Manifestaciones clínicas

Sangrado, disuria (dificultad para orinar), supuración; no hay metástasis; puede haber afectación ganglionar.

Tratamiento

• Grado 3: láser, braquiterapia y cirugía.
• Estadio inicial: vaginectomía radical con linfadenectomía.
• Tratamiento individualizado; radioterapia antes de la braquiterapia, 45-50 Gy con sobreimpresión de 10-15 Gy en áreas ganglionares.

Toxicidad

• Aguda: diarrea, dolor abdominal, molestias urinarias.
• Crónica: similar al cáncer de endometrio.

Cáncer de vulva

Factores de riesgo

Es menos frecuente: 2-3 casos por cada 100 000 mujeres; puede ser consecuencia de una segunda neoplasia; VPH.

Manifestaciones clínicas

Es el único cáncer ginecológico con metástasis frecuentes; prurito, sangrado y dolor.

Tratamiento

• Carcinoma in situ (estadio 0): vulvectomía simple.
• Estadios avanzados: vulvectomía amplia con linfadenectomía y, si no, radioterapia profiláctica.
• Exclusivo con radioterapia: con quimioterapia sin cirugía; microscópicos 50 Gy; ganglios 65-70 Gy.
• Adyuvante: tras cirugía conservadora, misma dosis.
• Postoperatorio: tumores grandes, 45-50 Gy.

Toxicidad

• Aguda: vulvovaginitis y dermatitis.
• Crónica: alteraciones de la piel, necrosis de cadera, obstrucción intestinal y cistitis.

Cáncer colorrectal

Factores de riesgo

Hombres, genética, mayores de 60 años. La supervivencia es del 90% a los 5 años si se detecta a tiempo.

Manifestaciones clínicas

Sangrado rectal, cambios del ritmo deposicional, diarrea, estreñimiento, dolor, obstrucción intestinal y pérdida de peso.

Diagnóstico

Tacto rectal y endoscopia con biopsia, ecografía, RM y TC.

Tratamiento

• Cirugía: en tumores pequeños, amputación y colostomía; en tumores mayores, anastomosis.
• El colon no se irradia; el recto sí, con 3 campos (1 posterior y 2 laterales).
• Preoperatorio: cirugía 4-6 semanas después; 45 Gy en fracciones de 1,8 Gy.
• Postoperatorio: 50,4 Gy.

Toxicidad

• Aguda: cistitis, enteritis, rectitis y hematuria.
• Crónica: enteritis, rectitis y cistitis.

Cáncer de canal anal

Factores de riesgo

Hombres negros entre 58 y 64 años, VPH y verrugas.

Manifestaciones clínicas

Sangrado, dolor perianal, prurito y cambios intestinales.

Tratamiento

Teleterapia + quimioterapia concomitante, con 4 campos anteroposteriores y laterales en decúbito supino.

Cáncer de vejiga

Factores de riesgo

Hombres de unos 65 años; la mayoría son superficiales; 15-25% afectan a la capa muscular. Factores: tabaco, alcohol, edulcorantes y café.

Manifestaciones clínicas

Hematuria (sangre en la orina), dolor e irritación.

Tratamiento

• Estadios iniciales: resección y fulguración (quemado del tejido).
• Para preservar el órgano: teleterapia + quimioterapia, 4 campos, 45-50 Gy con sobreimpresión en vejiga de 20-24 Gy (dosis total 60-64 Gy).

Toxicidad

• Aguda: cistitis, tenesmo, dificultad y frecuencia urinaria.
• Crónica: cistitis hemorrágica con sangrado.

Cáncer de próstata

Factores de riesgo

Es el cáncer más frecuente en hombres, sobre todo mayores de 65 años; generalmente es un adenocarcinoma.

Manifestaciones clínicas

Elevación del PSA (antígeno prostático específico), detección en cribado y tacto rectal, obstrucción urinaria, nicturia (micción nocturna). Se confirma con RM y biopsia.

Tratamiento

• Radioterapia + cirugía (radical, laparoscópica o robótica con Da Vinci) + tratamiento sistémico (hormonoterapia).
• VMAT: 74 Gy en 3D y 81 Gy con IMRT; postoperatorio 60-66 Gy.

Toxicidad

• Aguda: intestinal (proctitis y enteritis) y urinaria (cistitis y uretritis).
• Crónica: cambios del ritmo intestinal, sangrado y rectitis.

Cáncer de cavidad oral

Factores de riesgo

Tabaco y alcohol, VPH, radiación ultravioleta e higiene oral deficiente.

Manifestaciones clínicas

Leucoplasia, carcinoma epidermoide o escamoso, molestias al comer y movilidad de los dientes.

Tratamiento

Cirugía + tratamiento sistémico (quimioterapia) + radioterapia.

Cáncer de nasofaringe, orofaringe e hipofaringe

Factores de riesgo

• Nasofaringe: tumor raro, más frecuente en Asia y en hombres que en mujeres; alimentos salados, virus de Epstein-Barr y genética.
• Orofaringe: entre 40 y 55 años, tabaco, alcohol y VPH.
• Hipofaringe: hombres de 55 a 65 años; tratamiento agresivo porque suele estar avanzado; tabaco, alcohol y nutrición.

Manifestaciones clínicas

Masa cervical, síntomas de oído y nariz, metástasis, dolor en la zona orofaríngea, cambios de voz, dificultad para deglutir y para tragar, y disfonía.

Tratamiento

• Nasofaringe: radioterapia + quimioterapia.
• Orofaringe: cirugía, radioterapia y quimioterapia.
• Hipofaringe: preservar la deglución y la voz.

Cáncer de laringe

Factores de riesgo

Hombres, países mediterráneos, entre 45 y 70 años, con pico entre 60 y 70 años; tabaco, alcohol, VPH, dieta y genética.

Manifestaciones clínicas

Ronquera, disfonía y disfagia.

Tratamiento

Radioterapia (mejor para conservar la voz) + quimioterapia; la cirugía se evita en lo posible.

Cáncer de senos paranasales

Factores de riesgo

Poco frecuente; hombres mayores de 40 años; seno maxilar; tipo escamoso; exposición al polvo.

Manifestaciones clínicas

Secreción, obstrucción, cefalea, sangrado, sensación de globo ocular, diplopía (visión doble) e hinchazón.

Tratamiento

Cirugía y, a veces, radioterapia.

Fraccionamientos

• Estándar: 1,8-2 Gy por fracción.
• Hiperfraccionamiento: 1,2 Gy 2 veces al día durante 7 semanas, total 81,6 Gy.
• Fraccionamiento acelerado o boost: 72 Gy en 6 semanas, con los últimos 12 días bifraccionados.

Órganos de riesgo

Glándulas parótidas, tronco encefálico, médula espinal, nervio óptico, quiasma, ATM y cristalino.

Toxicidad

• Aguda (durante el tratamiento): mucositis (úlceras, atrofia e infecciones por hongos), radiodermitis o epitelitis y desnutrición.
• Crónica: sequedad de boca o xerostomía.

Técnica

IMRT: planificación inversa.