L'atenció primària i el sistema sanitari: guia completa

Definició i Conferència de l'OMS d'Alma-Ata

L'atenció primària (AP) és l'assistència sanitària bàsica que presten els professionals als quals els pacients acudeixen en primer lloc per intentar resoldre els seus problemes de salut, i és la que s'ofereix directament a la població.

El 1978, a la Conferència d'Alma-Ata, es planteja una estratègia internacional per:

• Proposar el concepte d'atenció primària de salut.
• Intercanviar experiències en el marc de la salut comunitària.
• Avaluar la situació de la salut i de l'assistència sanitària al món.
• Definir els principis fonamentals de l'atenció primària.

Segons la definició de l'OMS, l'atenció primària ha de constar de:

• Educació sobre els principals problemes de salut i la seva prevenció.
• Promoció d'una nutrició adequada.
• Abastament d'aigua potable i sanejament bàsic.
• Assistència maternoinfantil i planificació familiar.

L'atenció primària a Espanya

A Espanya, el model es dissenya segons un criteri territorial. Inicialment, la Llei de Bases de Sanitat Nacional definia el municipi com l'àmbit geogràfic de referència per a metges, pacients i llevadores. Amb la creació i ampliació de la Seguretat Social (SS), els professionals prestaven serveis mitjançant cartilles municipals (els anomenats CUP). El personal havia de tenir disponibilitat absoluta durant les 24 hores del dia, es remunerava segons el nombre de cartilles i el metge de capçalera constituïa l'accés directe a l'especialista.

Durant els anys setanta, el sistema sanitari pateix una crisi en l'organització i el funcionament provocada per la descoordinació de recursos, les desigualtats competencials entre institucions i la massificació de les consultes d'atenció primària.

Davant d'aquesta situació es produeixen fites normatives clau:

• Reial Decret 2201/1978: dissenya un mapa sanitari amb l'intent d'actualitzar i ordenar els recursos existents.
• Llei General de Sanitat de 1986: transforma la concepció del sistema sanitari estatal, ja que reconeix el dret universal a l'assistència sanitària i orienta el sistema cap a la promoció de l'educació sanitària i la prevenció de malalties.

Composició de l'equip d'atenció primària

L'equip multidisciplinari d'atenció primària està integrat per:

1. Metges de família, pediatres, professionals d'infermeria i llevadores.
2. Farmacèutics i veterinaris.
3. Treballadors socials.
4. Personal administratiu i de gestió.
5. Altres professionals de suport sanitari.

El nombre de professionals s'estableix sempre en funció del volum de població assignada.

Funcions de l'equip d'atenció primària

Entre les tasques principals d'aquest equip destaquen:

• Realitzar el diagnòstic de salut de la comunitat.
• Desenvolupar activitats per a la promoció de la salut.
• Prestar assistència domiciliària, ambulatòria i d'urgència.
• Gestionar la prestació farmacèutica i indicar la derivació a especialistes.
• Participar en programes de salut pública, laborals i ambientals.
• Confeccionar estadístiques i certificats mèdics oficials.

Aquestes activitats s'estructuren en quatre grans àrees:

• Atenció directa: accions enfocades a la promoció, el tractament, la recuperació i la rehabilitació.
• Formació: programes continus perquè l'equip assoleixi i mantingui el nivell de competències adequat.
• Investigació: recerca aplicada per millorar la pràctica clínica i l'equipament.
• Funcions administratives: tasques de gestió que faciliten la presa de decisions assistencials.

Característiques del model d'atenció primària

El model modern es caracteritza per:

• Infraestructures funcionals dissenyades com a centres de salut integrals.
• Treball coordinat en equip multidisciplinari.
• Jornada laboral completa dels professionals.
• Dotació d'equips dimensionada segons la densitat poblacional.
• Gestió de cita prèvia i garantia d'atenció continuada.
• Planificació i programació rigorosa de la feina sanitària.

Nivells assistencials i consultes externes

El sistema sanitari s'organitza en diferents nivells assistencials. Tradicionalment, als centres d'atenció primària (CAP) i consultoris locals hi exerceixen metges de capçalera, infermers i pediatres. Per sobre, el centre d'especialitats ofereix cobertura a la població procedent de diversos centres d'AP amb professionals de branques com otorinolaringologia, oftalmologia, cirurgia, urologia, ginecologia, oncologia, endocrinologia o neurologia, entre d'altres.

Organització de les consultes externes

Les consultes externes proporcionen diagnòstic, tractament i seguiment de les diferents especialitats sanitàries. L'especialista compta habitualment amb personal tècnic o auxiliar assignat. Les tasques es distribueixen de la manera següent:

• Àrea de recepció: assignació de cites prèvies, recollida de mostres biològiques i atenció i informació a l'usuari.
• Personal de consulta: recollida i custòdia de la història clínica, preparació de fitxes mèdiques, recepció del pacient i preparació del material clínic necessari per a l'exploració.

Piràmide del servei sanitari

L'organització piramidal del sistema de salut s'estructura, de la base a la cúspide, de la manera següent:

1. Centres d'atenció primària (CAP): base àmplia del sistema que manté contacte directe i continuat amb la comunitat.
2. CAP d'especialitats: atenció ambulatòria especialitzada interconnectada amb els equips de primària.
3. Hospitals generals bàsics (comarcals): centres de referència territorial que resolen la gran majoria de patologies mitjançant cinc especialitats troncals: medicina interna/general, cirurgia general, pediatria, ginecologia i traumatologia.
4. Hospitals generals de nivell tecnològic intermedi: ofereixen la majoria d'especialitats mèdiques i quirúrgiques amb una dotació tècnica més avançada.
5. Hospitals d'alta tecnologia (terciaris): destinats a patologies complexes que requereixen alta especialització, com ara l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, l'Hospital Clínic o l'Hospital Universitari Vall d'Hebron.

Evolució històrica dels hospitals

La institució hospitalària té els seus orígens en els xenodoquis grecs (llocs d'acolliment per a estrangers i pelegrins) i els valetudinaria romans, instal·lacions militars i cíviques per atendre soldats, gladiadors i esclaus. A partir del segle VI, la cultura àrab va fundar nombrosos hospitals assistencials avançats. Durant l'edat mitjana europea van proliferar els hospitals monàstics i religiosos de caràcter benèfic. Al Renaixement es van transformar els models assistencials i es van impulsar hospitals monogràfics (com els infantils). Entre el segle XVIII i principis del XIX es va professionalitzar l'activitat mèdica hospitalària, i ja al segle XX, amb la xarxa pública contemporània, l'OMS va formular la seva definició moderna:

«L'hospital és part integrant d'una organització mèdica i social la missió de la qual consisteix a proporcionar a la població una assistència sanitària completa, tant preventiva com curativa.»

Etapes històriques del model hospitalari

• Primera etapa (hospital caritatiu): atenció a càrrec de personal voluntari i religiós; el sosteniment depenia exclusivament d'almoines i donacions.
• Segona etapa (hospital de beneficència): entès com a institució humanitària assistencial on la cura dels malalts sense recursos requeia en institucions municipals i parròquies.
• Tercera etapa (hospital assistencial de l'Estat): fruit de la Revolució Francesa, la salut passa a ser una responsabilitat pública assumida progressivament pels governs.
• Quarta etapa (hospital-empresa): s'incorporen criteris de gestió empresarial, eficiència tecnològica, control de costos i qualitat aplicats als processos sanitaris.

Classificació dels hospitals

Els hospitals es poden classificar segons diferents criteris:

Segons la cartera de serveis

• Hospitals generals: disposen de múltiples àrees mèdiques i quirúrgiques per atendre les necessitats comunes d'una regió sanitària.
• Hospitals especialitzats o monogràfics: orientats a un àmbit clínic concret (geriatria, salut mental, pediatria o oncologia d'alta complexitat).

Segons l'àmbit territorial

• Municipal: centres d'àmbit local dependents de l'administració municipal.
• Comarcal: dissenyats per donar cobertura mèdica integral a una comarca determinada.
• Regional: equipaments d'alta resolució que atenen la població d'una àrea sanitària àmplia.

Segons la dependència patrimonial

• Públics: finançats, gestionats i dependents directament de l'administració pública sanitària.
• Privats: gestionats per entitats mercantils o concertades (com l'Hospital Quirónsalud, la Clínica del Pilar, la Clínica Sant Jordi o la Clínica Tres Torres).