Apendicitis y Enfermedades Inflamatorias: Mecanismos, Tipos y Manifestaciones Clínicas

Inflamación crónica: causas persistentes

Crónica causas persistentes: LT hiperretardada (4), autoinmunes (hiper 4) → asma (1), agentes tóxicos (silicosis o cristales de colesterol).

Células implicadas

• M1 (clásica): endotoxinas, IFN-γ, fibronectina → ERO, NOs, enzimas lisosómicas; activan IL-1, IL-12, IL-23, TNF y quimiocinas.
• M2: IL-4, IL-13 → GF, TGF-β, IL-10 (antiinflamatorio y reparación).
• Linfocitos:
  • TH1 → IFN-γ
  • TH2 → IL-4, IL-5 y IL-13
  • TH17 → IL-17
  • LT simulan G. linfoide (AR y tiroiditis autoinmune).
  • LT → TH1 secreta IFN-γ → macrófago → + TNF e IL-1 → recluta neutrófilos e IL-12, IL-6 y IL-23 que activan al LT (ciclo de retroalimentación).
• Mastocitos: liberan histamina y productos del ácido araquidónico, TNF; revestidos por IgE, células centinela, contribuyen a la fibrosis. FcεRI.
• Neutrófilos: osteomielitis; NETs producen microtrombos.

Inflamación granulomatosa

Granulomatosa: TB, lepra, sarcoidosis (abundantes epiteloides en piel y pulmones), Crohn y Strange body (no caseificantes), Treponema pallidum (sífilis) (células plasmáticas, goma, necrosis sin pérdida de contorno), Bartonella: neutrófilos y pocas células gigantes.

Patrones morfológicos

• Serosa: ampollas, derrame en cavidades → varicela o herpes.
• Fibrinosa: ↑ permeabilidad → sale fibrinógeno → red eosinofílica o coágulo amorfo → inflamación de cubiertas: meningitis, pericarditis o pleuritis. → fibrinólisis → resolución o incompleta → organización y adherencias (fibroblastos y vasos sanguíneos) → cicatriz y cuadros obstructivos (los pacientes consultan años después por obstrucción).
• Purulenta: estafilococos (piógenos). Abscesos rodeados por neutrófilos y fibroblastos → cicatrización (impétigo) o herpes.
• Ulceración: necrosis de mucosa + descamación: boca (aftas), piel, tubo digestivo, tracto urinario, varicosas.

Coexisten aguda y crónica. En el fondo hay infiltrado de neutrófilos y debajo infiltrado crónico + fibrosis.

Artritis reumatoide: causas

Artritis — causas: sexo femenino, tabaco, HLA-DR4, monoartritis > dicartritis, DRB1, PTPN22 y PADI4; no distales.

• Citrulinadas: enolasa, fibrinógeno, colágeno II, vimentina.
• Infiltrado sinovial: LT (CD4), LB (FR = IgG, IgM e IgA); la membrana presenta hipertrofia/hiperplasia.
• Líquido: IL-1, IL-8, IL-6, IL-7, TNF e IFN-γ.
• Citocinas: TNF-α, IL-1, IL-6 → estimulan células sinoviales → colagenasas y proteasas → condrocitos (enzimas proteolíticas) y osteoclastos.
• Destrucción de hueso: LT → TNF → RANKL.

Fases y deformidades

Fase: desviación cubital de los dedos, cuello de cisne, ojal (flexión de falanges proximales y extensión de las distales), ↓ arcos plantares, hallux valgus (juanete), dedos en martillo, quiste de Baker.

Manifestaciones extraarticulares

• Cutánea: nódulos (codos), úlceras (MMII), atrofia cutánea.
• Nódulos: FR++, tendones, visceral; se infectan; el metotrexato ayuda.
• Pulmonar: derrame (pleuritis) bajo en glucosa, enfermedad pulmonar intersticial (fibrosis pulmonar), bronquiolitis obliterante (patrón obstructivo + nódulos), síndrome de Caplan, HTP por vasculitis.
• Cardiaca: bloqueos de rama, IAM, etc.
• Vasculitis: FR+, gangrena digital, úlceras, infartos intestinales, infartos hemorrágicos de dedos y púrpura en MMII.
• Ocular: escleritis y cataratas por esteroides.
• Neurológica: luxación atlantoaxoidea → mielopatía; nervio mediano (túnel carpiano), tibial posterior (túnel tarsiano) y cubital (codo).
• Hematológica: normocítica normocrómica, trombocitosis y eosinofilia. Síndrome de Felty: AR, neutropenia y esplenomegalia; leucemia de linfocitos grandes (Felty + sinovitis) y linfoma difuso de células B grandes.
• Amiloidosis: SAA.
• Nefropatía: rara, más por AINEs; amiloidosis > glomerulonefritis mesangial > vasculitis.
• Comorbilidades: IAM, osteoporosis, infecciones.

Inflamación aguda

Reconocimiento

Aguda: reconocimiento mediante TLR (endotoxinas, ADN bacteriano y ARN viral → TNF, IFN-γ) e inflamasoma (reconoce productos de células muertas, ácido úrico, ATP extracelular, ROS, K+, cristales → activa caspasa 1 → IL-1β; el tratamiento de la gota o la ateroesclerosis es bloquear IL-1β).

Cambios vasculares

• Vasodilatación y permeabilidad: contracción de células endoteliales (CE) tras la unión de histamina, bradicinina y leucotrienos, inducida por TNF e IL-1; retracción lenta y prolongada, dura poco tiempo.
• Lesión endotelial directa: necrosis y desprendimiento de CE por quemaduras o infecciones; persiste varios días hasta que los vasos son reparados o trombosan. Afecta a arteriola, capilar y vénula.
• Transcitosis: vénulas más permeables por VEGF.
• Extravasación desde neoformados: por angiogénesis.

Cambios celulares

• Moléculas de adhesión: CD62P (en cuerpos de Weibel-Palade); CD62E/L son inducidos por IL-1 y TNF.
• Integrinas se activan por quimiocinas, IL-1 y TNF (ICAM se une a LFA-1 CD11a/CD18 y MAC-1 CD11b/CD18).
• Diapédesis: se da en vénulas; los neutrófilos secretan colagenasas para atravesar la membrana.
• Quimiotaxia: quimiocinas, N-formilmetionina, C5a, LTB4.

Activación leucocitaria

• Fagocitosis: reconocimiento (opsoninas C3b-CR1/3 e IgG-FcγRI, lectinas-C1q), engullimiento (forma vacuola fagocítica y fagolisosoma), destrucción (ROS + enzimas lisosomales mediante NADPH oxidasa; hipocloroso mata por halogenación; hidrolasas ácidas como elastasa digieren microbios).
• Gránulos del leucocito: proteína bactericida, lisozima, proteína básica catiónica, defensinas.
• Secreción de sustancias: elastasa; vacuola abierta temporalmente; materiales no digeribles; la membrana del fagolisosoma se daña por sílice.

Lesiones tisulares inducidas

Agudas: SDRA por neutrófilos, shock por citocinas.

Defectos de función

• Causas: supresión medular (producción de leucocitos); enfermedades metabólicas (adhesión y quimiotaxia); anemia y septicemia (fagocitosis y actividad microbicida).
• Deficiencia LAD1: síntesis defectuosa de LFA-1/MAC-1 y fucosil transferasa (no adhieren, no migran ni producen ROS).
• Deficiencia LAD2: defecto sialil Lewis (más leve).
• Enfermedad granulomatosa crónica: deficiencia de una enzima oxidasa de fagocitos.
• Defecto del fagolisosoma: Chédiak-Higashi, no se puede unir.
• Ganancia de genes: fiebre incontrolable e inflamación; criopirina; se dan antagonistas de IL-1.

Efectos sistémicos de la inflamación

Efectos sistémicos

• Fiebre: LPS, pirógenos externos, liberan IL-1 y TNF (pirógenos endógenos) → [COX]. En hipotálamo, PGE2 → fiebre.
• ↑ fase aguda (PCR, fibrinógeno, proteína amiloide sérica, estimuladas por IL-6). PCR y SAA actúan como opsoninas y fijan complemento; el fibrinógeno forma la sedimentación en pilas de moneda (VSG).
• Leucocitosis por TNF e IL-1, desviación a la izquierda (fiebre tifoidea e infecciones por virus producen leucopenia; rickettsias y protozoos).
• ↑ PA y FC: ↓ sudoración: sirve para reducir la pérdida de calor por la piel.
• Septicemia: TNF, IL-12 e IL-1. El TNF produce CID, acidosis y shock por hipotensión (tríada de shock).

Apendicitis

Apendicitis: obstrucción de la luz apendicular (fecalitos > hiperplasia de folículos linfoides > cálculos > carcinoma).

Patrones morfológicos

• Mucosa: hiperemia, edema, erosiones de la mucosa, infiltrado inflamatorio; aspecto macroscópico normal.
• Fibrinosa: ↑ presión luminal → isquemia → proliferación bacteriana en todas las capas. Se observan ulceraciones de la mucosa, infiltrado en muscular y submucosa, serosa hiperémica cubierta por exudado fibrinoso.
• Purulenta: exudado de pus y microabscesos; apéndice distendido y rígido.
• Gangrenosa: zonas de necrosis que provocan perforación y contaminación purulenta → peritonitis circunscrita (más frecuente: se adhieren vísceras y forman un absceso o un plastrón mal delimitado sin pus) o peritonitis aguda difusa (ancianos, inmunodeprimidos o niños con epiplón poco desarrollado, o apendicitis fulminante).

Signos clínicos

• Apéndice retrocecal: maniobra del psoas (dolor a la flexión del muslo en FID).
• Apéndice pélvico: tacto rectal con dolor a la compresión del saco de Douglas derecho.
• Participación peritoneal: signo de Blumberg (dolor al soltar en FID) o Rovsing (presión en FII duele en FID).
• Signo de Murphy: dolor en HD con inspiración profunda.
• Sepsis + subictericia: descartar pileflebitis.

Diagnóstico diferencial

• Diferencial: imposible diferenciar torsión de epiplón, Meckel, Crohn agudo y algunas patologías ginecológicas.
• Linfadenitis mesentérica: fiebre > 39 °C al inicio, sin signos de irritación peritoneal, linfocitosis; signo de Klein (decúbito supino a lateral hace que el dolor se vaya a la línea media).
• Invaginación intestinal: < 2 años, rectorragia y vómitos.
• Ovulación: episodios similares, dolor que simula apendicitis; mejora en el ciclo.
• Embarazo ectópico: inicio brusco, dolor en hemiabdomen inferior, náuseas y vómitos, sin fiebre; HCG.
• Cronología de Murphy: dolor epigástrico, dolor en FID, vómitos, náuseas, fiebre y leucocitosis.