Valores Hematológicos de Referencia y Tratamiento de Enfermedades Hematológicas

Valores Hematológicos de Referencia

Los siguientes son valores de referencia comunes para diversos parámetros hematológicos. Los rangos pueden variar ligeramente según el laboratorio.

• Hb (Hemoglobina): 13-17 g/dL (hombres) // 12-16 g/dL (mujeres)
• Hto (Hematocrito): 0.4-0.54 (hombres) // 0.37-0.48 (mujeres)
• Plq (Plaquetas): 150-400 x 10⁹/L
• Leucos (Leucocitos): 4-11 x 10⁹/L
• Neut (Neutrófilos): 1.8-7.5 x 10⁹/L
• Linf (Linfocitos): 1-4 x 10⁹/L
• Monoc (Monocitos): 0.2-0.8 x 10⁹/L
• Eos (Eosinófilos): 0.05-0.5 x 10⁹/L
• Bas (Basófilos): 0-0.3 x 10⁹/L
• IST (Índice de Saturación de Transferrina): >16%
• VCM (Volumen Corpuscular Medio): 83-97 fL
• HCM (Hemoglobina Corpuscular Media): 27-34 pg
• CCMH (Concentración Corpuscular Media de Hemoglobina): 32-36 g/dL
• Sideremia: 65-150 μg/dL
• CTFH (Capacidad Total de Fijación del Hierro): 250-350 μg/dL
• Tfr (Transferrina): 120-250 mg/dL
• Ferritinemia: 20-300 ng/mL
• Haptoglobina: 40-200 mg/dL
• B12 (Vitamina B12): 180-600 pg/mL
• B9 (Ácido Fólico): >3.3 ng/mL
• IPR (Índice de Producción Reticulocitaria): 1/2
• Albúmina: 3.5-5.5 g/dL
• IgA: 89-480 mg/dL
• IgM: 48-338 mg/dL
• IgG: 650-1430 mg/dL
• Ácido metilmalónico: <400 nmol/L
• Homocisteína: <14 μmol/L

Alteraciones Hematológicas y su Interpretación

Anemia Ferropénica

Caracterizada por:

• Disminuido: Hb, ferritina, sideremia, IST, VCM, HCM, IPR
• Aumentado: CTFH, Tfr, ADE (Amplitud de Distribución Eritrocitaria), sFTR/log (>2)

Anemia por Enfermedades Crónicas (AEC)

Caracterizada por:

• Disminuido: Hb, sideremia, IST, CTFH, Tfr
• Aumentado: Ferritina, ADE (normal), sFTR/log (<1)

Anemia Megaloblástica

Caracterizada por aumento de LDH y bilirrubina indirecta.

Anemias Hemolíticas Corpúsculares

Caracterizada por aumento de CHCM, presentando un cuadro de microcitosis hipercrómica.

Hemocromatosis

Caracterizada por:

• Sideremia >180 μg/dL
• IST >45%
• CTFH baja/normal
• Ferritina >800 ng/mL
• Confirmación mediante RMN (Resonancia Magnética Nuclear)

Tratamiento de Linfomas y Otras Neoplasias Hematológicas

Linfoma de Hodgkin (LH)

• Tratamiento poliquimioterápico: Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbacina (ABVD).
• Recaídas: Esquemas BEACOPP y Stanford.
• Anticuerpos Monoclonales: Brentuximab vedotin, Nivolumab (anti PD-1).
• Terapia combinada (QT + RT): Reduce dosis de ambos. Normalmente, 1º QT y 2º RT.
• Casos concretos: Depende del estadio y factores pronósticos.
• Estadios iniciales: ABVD con/sin ISRT (Radioterapia de Campo Afectado).
• Estadios avanzados: Solo QT (ABVD o BEACOPP) y RT si masa voluminosa.
• Estadios avanzados de alto riesgo: 1ª línea: Brentuximab + QT (ABV).
• La pauta actual puede ser guiada o no por PET-TC (normalmente sí).
• Resistentes o recaídas:
  • Si > 1 año: Programa terapéutico inicial.
  • Si recaída precoz o sucesivas: Esquema diferente (ESHAP o IGEV) y consolidación con TAPH (Trasplante Autólogo de Progenitores Hematopoyéticos).

Linfoma Folicular (LF)

• Estadio Localizado (I y II contiguo) (<20%): RT (Radioterapia) es el tratamiento estándar (40% de curación a 15 años). Añadir Rituximab (origen multicéntrico). En jóvenes y/o con masa >5 cm, valorar esquema PQT (Poliquimioterapia) para aumentar la tasa de curación.
• Estadio No Localizado (II no contiguo, III, IV): En pacientes mayores: observación.
• Tratar si cumple criterios GELF:
  • Ganglio/masa >7 cm o síndrome compresivo.
  • >=3 regiones ganglionares afectadas, cada una >= 3 cm.
  • Síntomas B.
  • Esplenomegalia.
  • Derrame pleural o ascitis.
  • Expresión periférica >5x10⁹/L de células tumorales.
  • Citopenias periféricas (Neutrófilos <1x10⁹/L o plaquetas <100x10⁹/L).
• Rituximab en monoterapia si son pacientes frágiles.
• En jóvenes: Tratamiento erradicador y autotrasplante si hay recidiva o mala respuesta.
• Linfoma folicular grados 1-2: Rituximab + Bendamustina.
• Jóvenes: R-CHOP (no daña células madre) por si en el futuro se necesita TAPH.
• Todos los casos: 6 ciclos de inducción + mantenimiento con Rituximab bimensual durante 2 años.
• No RC (Respuesta Completa) o recidiva:
  • 1ª opción: Observación hasta que se cumplan de nuevo los criterios de tratamiento.
  • 2ª opción: Si es candidato, tratamiento de rescate + autotrasplante/mini-alotrasplante (si hay donante compatible).
  • 3ª opción: Fármacos como Lenalidomida e inhibidores de PI3K (Idelasib o Copanlisib). Se espera la incorporación de terapias CAR-T.

Linfoma de la Zona Marginal

• Linfoma MALT: Si afecta a otros órganos: Cirugía, RT o Inmunoquimioterapia (Rituximab-Bendamustina).
• LNH Esplénico de la Zona Marginal: Observación si no hay citopenia ni síntomas. Si hay VHC (Virus de la Hepatitis C), tratar primero la infección. Tratamiento: Rituximab en monoterapia. En casos seleccionados de bajo riesgo: Esplenectomía (esplenomegalias sintomáticas, citopenias por hiperesplenismo y escasa afectación de la médula ósea, afectación nodular del bazo que sugiera transformación).
• LNH de la Zona Marginal Nodal: Observación, tratamiento similar al linfoma folicular. Si hay recidivas: Lenalidomida, Ibrutinib, Idelasib.

Linfoma Difuso de Células Grandes B (LDCGB-NOS)

• Tratamiento estándar: R-CHOP (Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Prednisona).
• Estadio ganglionar localizado (I y II): 1º R-CHOP (3 ciclos) + 2º RT (ISRT). En casos seleccionados: R-CHOP (4 ciclos) con/sin 2 dosis adicionales de Rituximab. Si hay masa voluminosa (>7.5 cm): 1º R-CHOP (6 ciclos) + 2º RT (ISRT) (obligada si hay restos estructurales).
• Estadio avanzado (III y IV) (70% de los diagnósticos): R-CHOP es el tratamiento de elección (21 días, aunque se podría administrar cada 14 días) y 6 ciclos.
• En pacientes mayores no aptos para tratamientos intensivos: Ciclos menos intensivos (R-mini-CHOP o R-GEMOX).
• Pacientes no candidatos a TPH: R-GEMOX, R-GIFOX y Polatuzumab (anticuerpo monoclonal conjugado) + Bendamustina, o Polatuzumab + R-CHP.
• Se espera la aprobación de anticuerpos biespecíficos (dirigidos a linfocitos T y células linfomatosas).

Linfoma de Células del Manto

• Jóvenes con objetivo de curación: Quimioterapia intensiva (R-CHOP/R-DHAP o alternante tipo Hyper-CVAD) + TAPH. Mantenimiento con Rituximab durante 3 años mejora la supervivencia.
• Pacientes mayores: 1ª opción: Bendamustina.
• Nuevos fármacos: Ibrutinib.

Linfoma Linfoblástico

• Iniciar el tratamiento lo antes posible (como en la LAL - Leucemia Linfoblástica Aguda).
• Tratamiento agresivo y profilaxis del SNC (Sistema Nervioso Central) siempre.
• El tratamiento de elección es la PQT (Poliquimioterapia).
• RT y cirugía no están indicadas salvo excepciones.

Linfoma de Burkitt y Tipo Burkitt

• Tratamiento: Altas dosis de Ciclofosfamida y Metotrexato.
• Son efectivos los protocolos para el linfoma/leucemia de Burkitt debido a la especial sensibilidad a estos fármacos.
• La RT no mejora los resultados de la PQT, solo aumenta la toxicidad (salvo excepciones).
• Los protocolos incluyen Rituximab y Burkimab.

Linfomas T Periféricos

• 1ª línea: CHOP o CHOEP (no Rituximab porque son linfocitos T), seguido de autotrasplante.
• Otros fármacos útiles: Gemcitabina (GEMOX) y Bendamustina (en pacientes no candidatos a antraciclinas o en recaídas).
• Pralatrexato, Romidepsina y Belinostato: Eficaces en recidivas.

Mieloma Múltiple

• Candidato a TAPH (<65-70 años):
  • 1º Régimen de inducción: D-VTd (Daratumumab, Bortezomib + Talidomida + Dexametasona). Algunos centros utilizan D-VRd (igual, pero con Lenalidomida en vez de Talidomida, por ser menos tóxica).
  • 2º TAPH.
  • Se investiga la administración de 2 ciclos de consolidación, especialmente si hay EMR (Enfermedad Mínima Residual) positiva.
  • Posteriormente, tratamiento suave de mantenimiento.
• No candidato a TAPH (>65-70 años):
  • Combinación de elección: D-Rd (Daratumumab + Lenalidomida + Dexametasona).
  • Otra combinación: D-VMP (Daratumumab + Bortezomib-Velcade + Melfalán + Prednisona).
• Tratamiento de rescate. Nuevas opciones terapéuticas:
  • Pomalidomida (IMID más potente).
  • Carfilzomib e Ixazomib (inhibidores del proteasoma - IPS).
  • Daratumumab e Isatuximab (anticuerpos monoclonales).
  • Belantamab (anticuerpo conjugado).

Linfohistiocitosis Hemofagocítica

• Forma familiar: Dexametasona + Etopósido. Si hay afectación del SNC: Tratamiento intratecal con Metotrexato + Hidrocortisona. TPH para pacientes con elevado riesgo de persistencia o recidiva.
• Forma adquirida: Tratamiento inmunosupresor igual que en las formas familiares. Además, tratar la causa subyacente.

Histiocitosis X

• Formas localizadas: Cirugía + RT y esteroides tópicos.
• Formas diseminadas: Quimioterapia sistémica con una combinación de fármacos que incluya Vinblastina y Prednisona.

Enfermedad de Gaucher

• Terapia enzimática de sustitución: Imiglucerasa, Velaglucerasa, Taliglucerasa.
• Terapia de reducción del sustrato: Miglustat y Eliglustat (mejor tolerado y más eficaz).

Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)

• Quimioterapia convencional:
  • Alquilantes: Clorambucilo, Ciclofosfamida, Bendamustina.
  • Análogos de las purinas: Fludarabina (solo en pacientes <65 años).
• Anticuerpos monoclonales:
  • Anti-CD20: Rituximab, Obinutuzumab (+ eficaz), Ofatumumab (retirado en la UE).
  • Anti-CD52: Alemtuzumab.
• Inhibidores del receptor de células B:
  • Inhibidores de BTK: Ibrutinib (oral), Acalabrutinib.
  • Inhibidores de PI3K: Idelalisib.
• Inhibidores de BCL-2: Venetoclax.
• Casos concretos: 1ª elección en TODOS los casos:
  • Ibrutinib en monoterapia.
  • Acalabrutinib en monoterapia.
  • Venetoclax + Obinutuzumab.
• Si no es factible la 1ª opción, en pacientes SIN alteración en P53:
  • FCR (Fludarabina, Ciclofosfamida, Rituximab): Pacientes *fit* <65 años.
  • BR (Bendamustina, Rituximab): Pacientes *fit* >65 años.
  • Clorambucilo + Obinutuzumab: Pacientes *unfit*.
• Si no es factible la 1ª opción y hay del17p o mutación en TP53:
  • Venetoclax en monoterapia.
  • Rituximab + Idelalisib.

Leucemia Prolinfocítica

Tratamiento: Fludarabina.

Tricoleucemia

Análogos de las purinas: Deoxicoformicina, 2-Clorodesoxiadenosina (1ª opción).

Macroglobulinemia de Waldenström

• Tratamientos de 1ª línea:
  • BR: Bendamustina, Rituximab (favorable en la clínica Mayo).
  • DRC: Dexametasona, Rituximab, Ciclofosfamida.
  • BDR: Bortezomib, Dexametasona, Rituximab.
  • Ibrutinib + Rituximab: Si no es candidato a inmunoquimioterapia.
• Recaídas: Inhibidores de la BTK (Zanubrutinib o Ibrutinib).
• Pacientes con la mutación CXCR4: Responden peor a Ibrutinib.
• TPH en pacientes jóvenes.

Amiloidosis

• CyBorD (Ciclofosfamida, Bortezomib, Dexametasona).
• DaraCyBorD (añadiendo Daratumumab): 2-6 ciclos según la respuesta hematológica.
• Si no es candidato a TAPH: CyBorD o DaraCyBorD (6 ciclos) y seguir con Daratumumab durante 2 años.
• Si el paciente es frágil: Melfalán + Dexametasona (vía oral).
• Si hay insuficiencia renal, cambiar Melfalán por Ciclofosfamida.