Tratamiento Farmacológico y Terapias Inmunomoduladoras en Miastenia Gravis

Tratamiento de la Miastenia Gravis

1. Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Neostigmina bromida (Prostigmine®): Es poco utilizado debido a sus efectos adversos gastrointestinales.

• Efectos adversos nicotínicos: Fasciculaciones y calambres.
• Efectos adversos muscarínicos: Cólicos, diarrea, sudoración excesiva e incremento de secreciones respiratorias y salivales.

2. Terapias Inmunomoduladoras

B) Corticoides (Prednisona)

Reducen el número de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (AChR) y favorecen la síntesis de receptores. Debe administrarse como dosis única matutina.

• Evolución: Deterioro transitorio al inicio del tratamiento (usualmente en el 1er mes, más notorio en la 1ra semana). Raramente la mejoría tarda más de 2 meses, alcanzando su máximo al 6to mes.
• Nota: Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden perder utilidad, por lo que sus dosis pueden disminuirse.
• Miastenia severa: Se recomienda titulación rápida de prednisona junto con plasmaféresis concomitante.

C) Azatioprina

Antimetabolito que bloquea la proliferación de linfocitos T, disminuyendo los niveles de anticuerpos anti-AChR. Indicado en pacientes que recaen durante la corticoterapia.

• Efecto benéfico: Se aprecia a los 3 – 9 meses.
• Monitoreo: Mantener leucocitos > 3000/ml. Retirar si WBC < 1000 o transaminasas aumentan al doble.
• Efectos adversos: Náuseas, vómitos, síndrome seudogripal, leucopenia y hepatotoxicidad. Existe un riesgo de linfoma no confirmado en pacientes con MG.

D) Ciclosporina

Bloquea la síntesis de citocinas por linfocitos T. Es efectiva en pacientes con MG severa refractarios a corticoides y timectomía.

• Uso: Efecto benéfico en los primeros 7 meses (los corticoides pueden ser disminuidos o descontinuados), por lo que puede usarse en monoterapia.
• RAM: Insuficiencia renal e hipertensión arterial (HTA). El 5% de los pacientes no tolera el tratamiento.

E) Mofetil Micofenolato

Bloquea la síntesis de nucleótidos (purina) en líneas celulares T y B. Permite la reducción de dosis de corticoides.

• Inicio de mejoría: A las 10 semanas (rango de 4 – 40 semanas).
• RAM: Disconfort abdominal, anemia y leucopenia.

3. Terapias de Intercambio y Soporte

Plasmaféresis (Intercambio Plasmático - IP)

Remueve anticuerpos anti-AChR y proteínas del complemento. Útil tanto en pacientes seropositivos como seronegativos.

• Pauta: 3 intercambios por semana; no exceder de 6 (aunque se discute hasta 14).
• Beneficios: Especialmente útil en crisis miasténica. La mejoría se percibe a las 48 horas del 1er o 2do procedimiento.
• Efectos adversos: Parestesias (por hipocalcemia), hipotensión, náuseas, vómitos (por disturbios hidroelectrolíticos) y complicaciones del catéter venoso central (CVC).

G) Inmunoglobulina IV (IgIV)

Mismas indicaciones que la plasmaféresis. Estudios aleatorizados no encontraron diferencias significativas entre ambas.

• Consideración: Evaluar dosaje de Vitamina A (prevalencia de déficit 1/1000), ya que su disminución puede condicionar reacciones alérgicas.
• Evolución: Mejora la fuerza en los primeros 5 días de tratamiento.
• RAM: Cefalea, migraña, meningitis aséptica, escalofríos, mialgia y disconfort torácico (durante la infusión).

4. Timectomía

La AAN recomienda la timectomía como opción para incrementar la probabilidad de remisión o mejoría. El timo se atrofia pero no desaparece con la edad.

• Indicaciones: Pacientes con timoma, MG sistémica (10 – 55 años) con anti-AChR positivos, y pacientes con MG sistémica seronegativa (MuSK negativo).
• Pronóstico: Remisión de la enfermedad a los 10 años en un 40-60%. Los pacientes con MG ocular también podrían beneficiarse.