Tratamiento de las Discrepancias Esqueléticas Maxilomandibulares

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Tratamiento del Déficit Mandibular Anteroposterior

El déficit mandibular AP produce una Clase II esquelética, ya sea por defecto volumétrico o posicional. El tratamiento consiste en fomentar el crecimiento esquelético mandibular mediante aparatos funcionales. Estos aparatos mantienen la mandíbula adelantada, lo que produce un cambio en la dirección del crecimiento mandibular en respuesta a la salida del cóndilo, mediado por la disminución de la presión sobre el tejido condilar o por una modificación de la tensión muscular sobre el cóndilo. El adelantamiento activo o pasivo de la mandíbula acelera el crecimiento, aunque no está claro un efecto neto positivo. Se producen modificaciones tanto en el cóndilo mandibular como en la fosa glenoidea.

Efectos colaterales: inhibe el crecimiento anterior del maxilar y produce posterorrotación mandibular.

Efectos del aparato funcional:

  • Sobre los músculos: Cuando se mantiene la mandíbula muscularmente adelantada, la elasticidad de los tejidos blandos genera una fuerza contra el maxilar superior que produce una restricción del crecimiento maxilar y, a la vez, un avance de la mandíbula.
  • Sobre la dentición: Retruye los incisivos superiores y protruye los incisivos inferiores. Se puede controlar la erupción: si impedimos que los dientes posteriores superiores erupcionen y se desplacen anteriormente, y los incisivos erupcionen y avancen, la resultante contribuye a corregir la clase II en clase I.

Se toman impresiones de ambas arcadas y se toma la mordida constructiva, donde el paciente adelanta la mandíbula 4-6mm como máximo. En una primera fase, el tratamiento consiste en inclinar anteriormente o alinear los incisivos superiores.

Tratamiento del Déficit Maxilar

La compresión del maxilar se caracteriza por una bóveda palatina estrecha, presencia de mordida cruzada funcional y apertura de la sutura palatina media. El tratamiento puede incluir:

  • Disyuntor con tornillo expansor unido a 4 bandas en molares y premolares o molares temporales.
  • Disyuntor adherido a acrílico, que origina mayor efecto sobre los dientes, aunque acumula mucha suciedad.

Con estos sistemas, al expandir el maxilar, aparecerán diastemas entre los incisivos debido a la mayor rigidez de la disyunción en la parte anterior del paladar. Este diastema debe cerrarse por la tracción de las fibras gingivales supracrestales.

Tratamiento del Déficit Vertical Maxilar y Mandibular: Cara Corta

Las caras cortas suelen ser siempre clase II. La deficiencia vertical puede diagnosticarse a edades tempranas, ya que suele existir un maxilar superior normal y menor erupción en ambos arcos dentarios, lo que genera un crecimiento expresado en dirección anterior con tendencia a la rotación superior de la mandíbula.

Opciones de tratamiento:

  • Arco extraoral con tiro cervical, aprovechando la tendencia extrusiva de la fuerza extraoral, dirigida por debajo del centro de resistencia de los dientes y el maxilar superior.
  • Aparato funcional con avance mandibular o sin él, para permitir la erupción de dientes posteriores.

Tratamiento del Déficit Anteroposterior y Vertical del Maxilar

Este déficit puede contribuir a una clase III esquelética. El tratamiento consistiría en mover el maxilar superior a una posición más anterior e inferior, de modo que se incrementa su tamaño al añadirse hueso a las suturas posteriores. Se realizará con una máscara facial. El desplazamiento del maxilar será mejor en niños de 6-8 años con los seis superiores y los centrales permanentes erupcionados. Se usan fuerzas altas que requieren las suturas abiertas. Para la tracción se deben incluir los dientes en una sola unidad: arco lingual, férula acrílica y disyuntor con ganchos de tracción a la altura de caninos.

Tratamiento del Exceso Maxilar Vertical

Suele presentar sobreerupción de los molares, limitando la expresión anterior del crecimiento mandibular y, en la mayoría de los casos, ocasionando mordida abierta. Suelen tener la rama mandibular corta debido al plano mandibular tan inclinado. El tratamiento consistirá en controlar el crecimiento vertical posterior para que la mandíbula rote en sentido anterosuperior.

Opciones de tratamiento:

  • Casco de tracción alta sobre molares: Se colocará el casco 14 horas/día aplicando una fuerza superior a 12 onzas/lado con el propósito de mantener la posición vertical del maxilar superior e inhibir la erupción de los dientes posterosuperiores.
  • Casco de tracción alta sobre una férula maxilar: Permite dirigir la fuerza vertical contra todos los dientes superiores.
  • Arco extraoral: Tracción alta anterior sobre un aparato con bloqueo de mordida posterior. El anclaje extraoral permite aplicar la fuerza sobre todo al maxilar superior. El aparato funcional permite estimular el crecimiento mandibular y, al mismo tiempo, controlar la erupción dentaria. La fuerza extraoral de tracción alta mejora la retención del aparato funcional y produce un vector de fuerza que pasa cerca del centro de resistencia del maxilar superior. El casco permite la erupción de los dientes incisivos, de modo que puede que no se produzca la reorientación del crecimiento ni la rotación anterior favorable de la mandíbula. Por eso se combina con un bloqueo de mordida posterior para inhibir el crecimiento de los dientes posteriores. Puede diseñarse adelantando la mandíbula o no, dependiendo del grado de deficiencia mandibular que haya.

Tratamiento del Exceso Maxilar Anteroposterior

Produce una Clase II esquelética, ya sea por defecto volumétrico o posicional. El componente del crecimiento vertical como el anteroposterior puede contribuir a la clase II. Si el maxilar se desplaza demasiado hacia abajo, la mandíbula rota hacia abajo y atrás, por lo que no crece anteriormente. Por tanto, el tratamiento es restringir el crecimiento del maxilar superior mientras que la mandíbula crece y alcanza una mayor prominencia y mejor relación con el maxilar. Usamos fuerzas extraorales o anclaje extraoral. Este anclaje se aplica sobre bandas en los primeros molares por medio de un arco extraoral en el cráneo mediante un tiro cervical, temporal u occipital. Una férula maxilar o aparato funcional irá unido al arco extraoral anterior.

Efecto del aparato:

  • Si la línea de fuerza está por debajo del centro de resistencia del maxilar, produce:
    • En molares: movimientos distales de la corona.
    • En el maxilar: movimiento horario.
  • Si la línea de fuerza pasa por el centro de resistencia del maxilar, produce:
    • En molares: movimiento mesial de la corona.
    • En el maxilar: movimiento distal puro.

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