Tratamiento de la Diabetes Mellitus: Fármacos Sensibilizadores y Complicaciones Agudas

Sensibilizadores de Insulina

Biguanidas (Metformina, Butformina)

• Mecanismo de acción: Inhiben la neoglucogénesis hepática (MIR 08, 70), mejorando la sensibilidad hepática a la insulina.
• Indicaciones: Es el antidiabético de elección en DM2, independientemente del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia insulínica.
• Efectos secundarios: Los más frecuentes son las molestias digestivas y el más grave, pero poco frecuente, la acidosis láctica. No provocan hipoglucemia por sí solos, pero sí asociados a otros antidiabéticos orales.
• Contraindicaciones: Edad > 80 años, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, arteriosclerosis avanzada, alcoholismo, estrés intercurrente (enfermedad o cirugía), embarazo y niños.

Derivados Tiazolidínicos, Tiazolidinodionas o Glitazonas (Rosiglitazona y Pioglitazona)

• Mecanismo de acción: Activan los receptores PPAR-γ, aumentando la sensibilidad insulínica a nivel periférico (músculo y tejido graso).
• Indicaciones: Para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad. Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas, o en monoterapia si la metformina no se tolera o está contraindicada.
• Efectos secundarios: Hepatotoxicidad y aumento de peso (a expensas de líquido).
• Contraindicaciones: Insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, embarazo y lactancia (especialmente en hepatópatas y pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca por retención de líquidos). Se puede utilizar asociada con insulina con precaución, ya que ambas producen retención hidrosalina y pueden precipitar insuficiencia cardíaca en pacientes de riesgo.

Objetivos de Control Metabólico según la Sociedad Americana de Diabetes (ADA)

• IMC: < 25 kg/m².
• Glucemia basal: 90-130 mg/dL.
• Glucemia postprandial: < 180 mg/dL.
• HbA1c: < 7%.
• Tensión arterial: < 130/80 mmHg. En pacientes con nefropatía y proteinuria franca (> 1 gr/día), el objetivo es < 125/75 mmHg.
• LDL colesterol: < 100 mg/dL (si existe enfermedad cardiovascular establecida: < 70 mg/dL).
• Triglicéridos: < 150 mg/dL.
• HDL: > 40 mg/dL en hombres o > 50 mg/dL en mujeres.

Cirugía Bariátrica

• Indicada en pacientes con IMC > 35 kg/m².
• Especialmente recomendada en aquellos con DM2 o comorbilidades asociadas de difícil control.
• Requiere seguimiento indefinido para soporte y vigilancia médica.
• Estudios preliminares han revelado beneficios metabólicos en DM2 con IMC entre 30-35 kg/m².
• La evidencia es actualmente insuficiente para recomendarla con IMC < 35 kg/m² de forma generalizada.

Complicaciones Metabólicas Agudas de la Diabetes

Cetoacidosis Diabética (CAD)

Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabólica. Aparece de forma más frecuente en la DM tipo 1.

Clínica

Se instaura en un periodo de 8-12 horas. Además de la clínica cardinal característica de la diabetes, aparece:

• Fetor cetósico: Olor característico a manzana.
• Respiración de Kussmaul: Taquipnea para compensar la acidosis metabólica, a veces junto con dificultad respiratoria.
• Síntomas gastrointestinales: Náuseas, vómitos y dolor abdominal (causados por los cuerpos cetónicos).
• Deshidratación: Sequedad de mucosas e hipotensión.
• Alteración del nivel de conciencia: Estupor o incluso coma.
• Nota: La presencia de fiebre sugiere una infección subyacente.

Analítica

• Hiperglucemia (> 300 mg/dL).
• Presencia de cuerpos cetónicos en plasma y/u orina (acetoacetato y ß-hidroxibutirato).
• Acidosis metabólica (pH < 7,30 y/o HCO3 < 15 mEq/L) con aumento del anión gap.
• Disminución del HCO3 plasmático.
• Leucocitosis (no indica necesariamente infección).
• Potasio inicialmente normal o elevado, para posteriormente descender por debajo de límites normales.
• Hipertrigliceridemia e hipomagnesemia.
• Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohiponatremia por hipertrigliceridemia).
• Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratación).
• Aumento de la amilasa sérica (para descartar pancreatitis se debe solicitar lipasa sérica), aumento de transaminasas y de CPK.

Tratamiento

• Hidratación: 3-5 litros de suero salino fisiológico; posteriormente paso a suero glucosado al 5% cuando la glucemia es < 250 mg/dL.
• Insulina i.v.: 0,1 U/Kg/hora.
• Potasio: Salvo en casos de hiperpotasemia o insuficiencia renal.
• Bicarbonato: Solo si el pH es < 7,0.

Complicaciones

• Fracaso renal agudo prerrenal.
• Pancreatitis.
• Infarto Agudo de Miocardio (IAM).
• Infecciones.
• Edema cerebral (especialmente en niños).