Trastornos del Ánimo: Causas, Síntomas y Tratamiento

Historia

• Hipócrates (400 a. C.): Manía y Melancolía
• Celso (30 d. C.): Bilis negra
• Bonet (1686): Maniaco-melacholicus
• Falret (1854): Folie circulaire (Locura circular)
• Kahlbaum (1882): Ciclotimia
• Kraepelin (1899): Psicosis Maniaco-Depresiva

Clasificación

Trastornos Depresivos

• Trastorno depresivo mayor (recurrente)
• Trastorno Distímico
• Depresión Postparto

Trastorno Bipolar

• Tipo I
• Tipo II
• Cicladores rápidos
• Trastorno Ciclotímico
• Disforia perimenstrual
• Secundario a enfermedad médica o abuso de sustancias

Epidemiología

Prevalencia

• Población general: 10%
• Consulta médica general: 15%
• Trastorno bipolar: 1%

Sexo

• Mujeres: 25%. El riesgo es el doble del observado para los hombres.
• Episodio depresivo mayor durante el puerperio: 10%
• Trastorno bipolar: equivalente para hombres y mujeres

Edad

• Niños o ancianos.
• 50% de los casos se presenta entre los 20 y los 50 años.

Prevalencia en Chile

• 16.3-20.6%
• Trastorno Depresivo: Frecuente (11-16%), mayor en mujeres (2-3:1)
• Trastorno Bipolar: Menor frecuencia (1.7-0.65%), sin diferencia por sexo
• Distimia: Frecuente (6.75-8.82%), mucho mayor en mujeres (4-5:1)

Episodio Depresivo

Síntomas emocionales

• Ánimo deprimido o triste (y/o irritabilidad) gran parte del día, casi todos o todos los días.
• Pérdida de interés, motivación o placer (anhedonia) en las actividades que antes se disfrutaban (incluida la vida sexual).
• Sentimientos de culpa exagerados y baja autoestima.
• Pesimismo y desesperanza que a menudo lleva a ideas de muerte y a pensamientos (o acciones) suicidas.

Síntomas conductuales

• Alteraciones de la actividad psicomotora que puede ir desde la agitación severa hasta el inmovilismo catatónico.

Síntomas vegetativos

• Aumento o disminución del apetito (con o sin cambio de peso).
• Aumento o disminución del sueño.
• Fatiga o falta de energía.
• Dificultad para concentrarse, para recordar o tomar decisiones.

Epidemiología de la Depresión

• Gran variabilidad entre países en cuanto al riesgo de presentar depresión al menos una vez en la vida:
  • 1.5% en Taiwán
  • 19% en el Líbano
  • Corea, 2.9%
  • Puerto Rico 4.3%
  • Estados Unidos 5.2%
  • Alemania 9.2%
  • Canadá 9.6
  • Nueva Zelanda 11.8%
  • Francia 16.7%
• Diferencias debidas a factores de estrés psicosocial (caso Líbano, 15 años de guerra).
• Segunda causa de discapacidad en el mundo.
• USA: 33 mil millones de dólares dejan de recibir empresas por licencias por depresión.
• Chile: 130 mil millones por año en gastos asociados a depresión.
• Más mujeres (10-20%) que hombres (5-12%).

Impacto de la Depresión

En los EEUU, el trastorno depresivo mayor produce más discapacidad social y física que la mayoría de las enfermedades crónicas más prevalentes (enfermedades pulmonares, artritis, hipertensión arterial y diabetes), generando un mayor costo en camas hospitalarias y disminución de la productividad laboral.

El trastorno depresivo mayor se ubica sólo debajo de la patología cardiovascular severa en este respecto.

Años de vida saludable (AVISA) perdidos por depresión en Chile: 10ª causa general. 2ª causa en mujeres.

Etiología

• Factores genéticos
• Personalidad premórbida
• Causas físicas
• Anormalidades del sueño
• Ritmos circadianos
• Regulación neuroinmune
• Psicológicos
  • Estilo cognitivo
  • Distorsiones cognitivas
  • Desesperanza aprendida
• Factores ambientales predisponentes
• Factores ambientales precipitantes

Genética de la Depresión

• Depresión endógena: vulnerabilidad biológica junto con factores de estrés psicosocial.
• Depresión estacional: pone de manifiesto regulación circadiana de estados de ánimo.
• Neuron, 2004:
  • Gen mutado: 10 veces más prevalente en depresivos que en controles no depresivos.
  • Gen mutado: fabrica triptófano hidroxilasa-2.
  • Triptófano hidroxilasa-2: síntesis de serotonina.
  • Mutación lleva a 80% menos de producción de serotonina.
• Depresión bipolar: cromosoma 11 y 18.

Hipótesis Monoaminérgica

• Monoaminas: noradrenalina y serotonina.
• Hipótesis monoaminérgica: disminución de noradrenalina y serotonina.
• Evidencias:
  • Fármacos IMAO (inhibidores de la monoaminoxidasa): impiden la acción de esta enzima que degrada monoaminas; el efecto fisiológico es aumentar las monoaminas, y a nivel psicológico mejora el estado de ánimo.
  • Reserpina: fármaco antihipertensivo. El efecto es disminuir la noradrenalina y la serotonina. Personas tratadas con reserpina desarrollan síntomas de depresión.

Factores Neuroendocrinos

Eje hipotálamo - hipófisis - corteza adrenal

• Hipotálamo: produce ACTHRH (factor liberador de corticotropina); estimula a la hipófisis para que produzca ACTH.
• Hipófisis: produce ACTH; liberada a la sangre.
• ACTH: actúa en la corteza adrenal, estimulando la producción de cortisol (hormona del estrés).
• Personas bajo tratamiento prolongado con cortisol: síntomas de depresión.
• Personas depresivas: aumento de cortisol a nivel plasmático comparado con controles normales.
• Además, depresivos: aumento de cortisol en la noche y disminución de cortisol en el día (a diferencia de los normales, ciclo al revés); ¿anergia e insomnio?

Eje hipotálamo - hipófisis - tiroides

• Hipotálamo: libera TSHRH (factor liberado de tirotropina).
• TSHRH: estimula a la hipófisis para que produzca TSH y la vierta a la sangre.
• TSH: estimula a la tiroides para que produzca T3 y T4 (aumentan el metabolismo).
• Hipotiroidismo: síntomas de depresión.
• Depresivos: disminución de los niveles plasmáticos de T3 y T4.

Diagnóstico Diferencial

• Depresión
• Tristeza normal
• Duelo
• Trastornos ansiosos
• Síntomas médicos no explicables
• Esquizofrenia
• Demencia
• Abuso de sustancias

Depresión y Suicidio

Mortalidad

• La mortalidad por suicidio alcanza al 15-30% en los trastornos depresivo mayor y bipolar.
• Más del 60% de los casos de suicidios en la población general estaban cursando un episodio depresivo mayor.
• La mortalidad por muerte natural y por otras causas también se encuentra elevada en la población con trastornos del ánimo.
• Estudios recientes en USA muestran que la mortalidad acumulada en los 6 meses después de un infarto miocárdico sube desde menos de un 3% en el paciente eutímico (ánimo normal), hasta más del 15% cuando existe depresión mayor concomitante.
• Cuando existe comorbilidad con otra patología médica, la falta de resolución del trastorno del ánimo ensombrece el pronóstico de ésta.
• Una de las principales causas de muerte en adolescentes.

Mitos en torno al Suicidio

• El que intenta no se suicida.
• El suicidio se comete sin previo aviso.
• El que se repone a una crisis suicida no recae.
• Todo el que se suicida está deprimido.
• Si hablo con un potencial suicida sobre el tema, puedo inducirlo a que finalmente se suicide.
• El suicidio no puede anticiparse.
• Sólo los profesionales pueden ayudar al suicida.

Magnitud del Problema

• Alrededor de 800 muertes por suicidio al año.
• 10% de muertes por suicidio son adolescentes.
• 100 adolescentes se suicidan cada año.
• Muchos intentan suicidarse cada año.
• Muy pocos de los que intentan reciben ayuda posterior.

Características del Suicidio

• ¿Repentino e inevitable?
• ¿Proceso gradual y anticipable?
• Deseo de morir.
• Representación suicida.
• Idea de suicidio sin tener un plan.
• Idea suicida con plan específico.
• Principales métodos en adolescentes: ahorcamiento, armas de fuego, sustancias.
• Más hombres que mujeres (5:2).

Perfil del Adolescente Suicida

• Presencia de trastorno mental: depresión, esquizofrenia.
• Familia disfuncional.
• Sin red de apoyo.
• Padres con enfermedad mental.
• Familiares que se han suicidado.
• Historia de fracasos: escolares, interpersonales.
• Baja autoestima, pobre autoconcepto.
• Historia de conductas autodestructivas.
• Amigos con conducta suicida.
• Cambios importantes en el comportamiento.
• Intentos previos o amenazas.
• Consumo de alcohol u otras drogas.
• Tener a la mano un medio.
• Hace comentarios sobre suicidio; regalar pertenencias.
• Ser Adolescente.

Motivaciones para Intento de Suicidio

• No producen el intento.
• Son la señal que espera el joven para ejecutar un plan que ha diseñado hace mucho tiempo.
• Problemas familiares.
• Problemas amorosos.
• Problemas escolares.

Cuándo un Intento es Preocupante

• SIEMPRE.
• Para tener en cuenta:
  • Quería morir.
  • Medio letal.
  • Intento lo hace escondido.
  • Intento planeado.
  • Muy triste y retraído días previos.
  • Si hay muchos problemas a su alrededor.
  • Intentos previos.

¿Qué Hacer?

• Tomar en serio cualquier amenaza.
• Escuche.
• Respete sus sentimientos.
• Si tiene sospechas, pregunte directamente.
• Si tiene certeza de ideación suicida, no deje solo por ningún motivo.
• Si hay medios en su casa, elimínelos.
• Consulte, no esconda ni maneje solo la situación.

Tratamiento

Trastorno Depresivo

• Farmacológico
  • Antidepresivos tricíclicos
  • ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina)
  • IMAO (Inhibidores de la Monoaminooxidasa)
  • Otros
• Terapia electroconvulsiva (TEC)
• Psicoterapia
  • Cognitiva
  • Interpersonal

Psicoterapia

Psicodinámica

• Autoestima dañada y conflictos no resueltos debido a pérdidas en la infancia.
• Promover cambios de personalidad; promover insight; liberación catártica.

Cognitivo-Conductual (Adler, Beck)

• Pensamiento distorsionado; disforia debido a aprendizajes negativos.
• Promover autocontrol; corregir distorsiones del pensamiento.

Psicoterapia Interpersonal de la Depresión (Klerman y colab., 1984)

• Rol de enfermo legítimo.
• Enfermedad diagnosticable.
• Modelo psicobiológico.
• Teoría del vínculo (John Bowlby).
• Estudios empíricos.
• Déficit en los cuidados parentales y depresión.
• Estrés y depresión.
• Soporte psicosocial.
• Breve; focal; selectiva; objetivos limitados; secuencial; eficaz.
• Técnicas:
  • Información
  • Educación
  • Exploración
  • Fomento del afecto
  • Clarificación
  • Análisis de la comunicación
  • Empleo de la relación terapéutica
  • Cambios conductuales

Relación entre conflictos personales y depresión.

En: Desarrollos en enfermedades del ánimo.

Pedro Retamal C.

Ediciones Departamento de Psiquiatría.

Campus Oriente. Facultad de Medicina, Universidad de Chile; 1999.