Trastornos Alimentarios: Anorexia y Bulimia - Características, Diagnóstico y Tratamiento

ANOREXIA Y BULIMIA

INTRODUCCIÓN

Bajo la categoría de trastornos del comportamiento alimentario se agrupan una serie de alteraciones conductuales que varían en las manifestaciones y gravedad de su sintomatología. Los tipos de trastornos más comunes que afectan tanto a niños y adolescentes como a adultos son:

• Obesidad
• Sobreingesta compulsiva
• Anorexia y bulimia

Razones que pueden explicar de forma general el incremento de los trastornos del comportamiento alimentario:

• Presión social por la imagen estética
• Influencias socioculturales, potenciación de una sociedad opulenta, alimentariamente consumista, y al mismo tiempo automatizada, e implícitamente sedentaria, son responsables en gran medida del incremento de la obesidad tanto en niños como en adultos. Este mismo hecho está a su vez directamente relacionado con el incremento de la anorexia y bulimia.

Con mucha frecuencia, el antecedente primario de la anorexia y bulimia es la obesidad.

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ACTUALES

La anorexia se caracteriza por:

• Pérdida significativa de peso
• Intenso miedo a ganar peso a pesar de que se adelgace
• Alteración de la imagen corporal. Exagera la importancia del propio cuerpo en la propia valoración.
• Amenorrea en las mujeres
• Pérdida de interés y potencia sexual en los varones

EXISTEN DOS TIPOS DE ANOREXIA:

• Anorexia restrictiva
• Anorexia bulímica

La anorexia bulímica cursa con episodios de atracones tanto:

• Objetivos: gran cantidad de comida
• Subjetivos: la persona percibe haberse descontrolado

A pesar de que la ingesta no sea excesiva, van seguidos de conductas purgativas.

BULIMIA NERVIOSA:

• Frecuencia de episodios en los que la persona ingiere grandes cantidades de alimento en un corto período de tiempo (atracones).
• Estos episodios van seguidos de sentimientos de autorrepulsa:
  • Inducción de vómitos
  • Abuso de purgantes
• Gran preocupación por la silueta y la pérdida de peso.

Existen dos tipos de bulimia:

• Bulimia purgativa: Domina el uso de vómitos y laxantes para compensar el atracón.
• Bulimia no purgativa: Se utilizan conductas diferentes al vómito o al uso de laxantes:
  • Ayuno
  • Ejercicio físico

EPIDEMIOLOGÍA

• Estos trastornos son más frecuentes en mujeres que en hombres, en una proporción de 10 a 1.
• La mayor prevalencia en mujeres no está asociada al sexo biológico, sino a los distintos papeles que se le otorgan al hombre y la mujer en la sociedad actual.
• Edades entre 14 y 19 años constituyen el grupo de mayor riesgo.

MODELOS EXPLICATIVOS

• Existen gran variedad de modelos explicativos.
• Nos vamos a centrar en señalar aquellos factores a los que se les ha atribuido un papel importante en la mayor parte de los modelos.
• De acuerdo con los modelos actuales de vulnerabilidad-estrés, podemos clasificar esos factores en:
  • Predisponentes o de vulnerabilidad:
  • Existen una serie de variables que hacen a la persona más vulnerable a padecer un trastorno de alimentación, más en concreto anorexia o bulimia. Estas variables son:
    • Personales:
      • Ser mujer
      • Ser adolescente
      • Tener o haber tenido en algún momento sobrepeso
      • Excesivo perfeccionismo y baja autoestima
    • Familiares:
      • Madre obesa o muy preocupada por el cuerpo
      • Conflictos familiares
      • Psicopatología en la familia
    • Sociales:
      • Presión social hacia la delgadez
  • Precipitantes:

Normalmente, el cuadro se desencadena partiendo de algún acontecimiento. Por su carácter estresante (cambio de colegio, desengaño amoroso, fracaso escolar, separación de los padres) o bien porque se relaciona directamente con el cuerpo (incremento rápido del peso, burla de los demás hacia la imagen corporal, cambios corporales, etc.).

Miedo a engordar y, como consecuencia, que se comience con una dieta restrictiva.

Efectos de la restricción alimentaria son:

• Privación biológica de energía
• Experimentación de hambre
• Urgencia de consumir alimentos

Todo esto provoca la presencia de atracones (anorexia y bulimia) y sensación de estar dominado por el hambre y la comida. Esto lleva a la anorexia restrictiva, en la que la sensación de hambre es vivida como algo peligroso que indica falta de control y que genera ansiedad. Dicha ansiedad se reduce restringiendo aún más la dieta y mostrándose a sí misma que es capaz de controlarse al comer.

• Mantenimiento:

El principal factor de mantenimiento de ambos trastornos es la dieta restrictiva. La restricción de la dieta produce a largo plazo disminución del ritmo metabólico basal y esto facilita la probabilidad de ganar peso y ayuda a cronificar el cuadro.

EVALUACIÓN

Dado que tanto la anorexia como la bulimia nerviosa son trastornos complejos en los que se ven implicados una gran cantidad de factores, la evaluación debe tener en cuenta todos ellos y no limitarse solo al peso o a la conducta de ingesta. El tratamiento de estos trastornos implica un enfoque multidisciplinar.

PESO CORPORAL

Conocer cuál es el peso de una persona que sufre un trastorno de la alimentación es un dato fundamental. Índice de Masa Corporal de Quetelet IMC = Peso en Kg / (altura en m)². Una puntuación entre 20 y 25 significa un índice de masa corporal normal.

Autoinformes: Inventario de trastornos de la conducta alimentaria EDI-2. Garner, D.M. y cols. 1983.

CONDUCTA DE INGESTA

Es importante conocer el patrón alimenticio que presenta el paciente:

• Contenido y cantidad de comida ingerida
• Pauta de ingesta seguida: número de comidas al día
• Conductas restrictivas que presenta el paciente
• Presencia de atracones o de sentimientos de pérdida de control
• Conocimientos nutricionales

CONDUCTAS PURGATIVAS

• Vómito
• Uso de laxantes / diuréticos
• Excesivo consumo de agua
• Excesivo ejercicio físico

IMAGEN CORPORAL

• Las alteraciones de la imagen corporal que presentan los pacientes con anorexia y bulimia nerviosa constituyen tanto un desencadenante del trastorno como un importante factor de mantenimiento.
• Al evaluar la imagen corporal de un paciente con un trastorno de alimentación es necesario considerar varios aspectos:
  • Grado de distorsión que existe en la percepción de la imagen corporal
  • Grado de satisfacción con el propio cuerpo
  • Conductas de evitación que la persona realiza para ocultar su imagen (ropa ancha, evitar ponerse en bañador)
  • Conductas de reaseguración respecto al cuerpo: pesarse de forma continua

FACTORES COGNITIVOS

• Es necesario evaluar y detectar las creencias irracionales y las distorsiones cognitivas relacionadas con el miedo a engordar, el peso y la imagen corporal.
• Asimismo, conviene evaluar el nivel de autoexigencia:
  • Les lleva a establecer metas elevadas
  • A no permitirse fracasos
  • Percibir cualquier pequeño fallo como un fracaso absoluto

PSICOPATOLOGÍA ASOCIADA

• Trastornos de ansiedad
  • Fobia social
  • TOC
  • Ansiedad generalizada
• Depresión
• Dificultad en el control de impulsos:
  • Alcohol
  • Conductas agresivas

AMBIENTE FAMILIAR

Conocer el ambiente familiar en el que se desarrolla la paciente es determinante de cara al tratamiento.

ESTADO ACTUAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y DE LA BULIMIA NERVIOSA

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Restauración del peso
• Mejora de las condiciones físicas de la paciente
• Eliminación de hábitos alimenticios inadecuados
• Modificación de creencias disfuncionales respecto a la comida, el peso y la imagen corporal
• Eliminación de la sintomatología asociada al trastorno
• Mejora de las relaciones familiares y sociales

Una de las primeras cuestiones a decidir en el tratamiento de la anoréxica es la situación terapéutica en la que se deberá desarrollar el tratamiento. Dependiendo de la gravedad, la paciente tendrá que ser ingresada para alcanzar los objetivos.

Criterios:

• Cuando el trastorno se presenta desde hace más de cuatro meses
• Cuando la pérdida de peso es del 25% al 30% y su estado biológico es un riesgo importante para su vida, debido fundamentalmente a la desnutrición que padece
• Cuando el subtipo de anorexia nerviosa es bulímico, es decir, presenta episodios bulímicos y emplea conductas purgativas
• Cuando las relaciones familiares son muy conflictivas y/o el paciente presenta un alto grado de aislamiento
• Cuando la psicopatología secundaria al trastorno es evidente y grave, mostrando la paciente elevados niveles de ansiedad, depresión, ideación suicida, desadaptación social grave, etc.

Generalmente, la intervención se realiza combinando el tratamiento ambulatorio con el tratamiento hospitalario y, solamente en los casos en que la paciente es detectada en fase muy temprana, se podrá realizar el tratamiento totalmente ambulatorio.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES

Procedimientos operantes de manejo de contingencias han sido las técnicas de intervención más utilizadas en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Estas se han aplicado fundamentalmente en el marco de la hospitalización:

• Privar al paciente de ciertos privilegios o ventajas
• La economía de fichas puede ser de utilidad en algunas ocasiones

TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES

En los años 80 se comienza a dar importancia al papel que los aspectos cognitivos juegan en la aparición y mantenimiento de la anorexia nerviosa.

Estos tratamientos están basados en la adaptación de la terapia cognitiva de Beck y han abordado aspectos diferentes como:

• Ideas irracionales acerca de peso
• Baja autoestima
• Distorsiones de la imagen corporal
• Propuesta de Garner y Benis (1982, 1985)

Garner y Benis (1982, 1985) señalan como principales objetivos terapéuticos:

• Normalización del peso e ingesta
• Mejora de la autoestima, que aprenda a percibir sus aspectos positivos
• Mejora de la autoconciencia, que aprenda a reinterpretar tanto las sensaciones y percepciones corporales, como las emociones y sentimientos que le producen las situaciones estimulantes y las conductas de los otros. Dotarle de estrategias de afrontamiento.

EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES

• La mayoría de los trabajos existentes dirigidos a evaluar la eficacia de las intervenciones en anorexia nerviosa, lo constituyen diseños de caso único, realizados en el contexto de la hospitalización.
• Dirigidos a la recuperación del peso.
• En la mayor parte de estos trabajos se informa de mejorías significativas.
• Sin embargo, la mayoría de estos estudios se limitan a evaluar las ganancias de peso, no considerando el resto de la sintomatología anoréxica.
• Carecen de seguimiento que permita evaluar la eficacia de dichas intervenciones a largo plazo.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL. Los resultados son confusos:

• Los estudios realizados parecen indicar que el tratamiento produce mejorías clínicas.
• La ausencia de grupos controles.
• La diversidad de técnicas empleadas.

Estos resultados limitan enormemente las conclusiones acerca de la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Los psicofármacos no promueven la ganancia de peso ni modifican el resto de la sintomatología característica del trastorno.
• Pueden ser útiles en el tratamiento de la psicopatología asociada al mismo.

TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA

PROCESO DE EVALUACIÓN

Los factores que deben ser evaluados son los siguientes:

• Actitudes hacia la comida, episodios de glotonería y conductas purgativas (laxantes, diuréticos y/o práctica exagerada de ejercicio físico).
• Si la bulímica vomita, dónde, cómo y cuándo se induce el vómito, si tiene rituales de limpieza posteriores y si actúa de forma secreta.
• Hábitos alimentarios y dietas.
• Imagen corporal.
• Psicopatología secundaria.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Se deben cubrir todas las áreas en que muestre conductas desadaptadas.

Será fundamental interrumpir la cadena conductual dieta restrictiva- violación de la dieta- episodio de voracidad- conducta purgativa, ya que este es el elemento fundamental de este trastorno del comportamiento alimentario. Como:

• Impedir la ejecución de conductas purgativas después de una comilona.
• Modificar patrones dietéticos y proporcionar educación en nutrición.
• Modificar los hábitos alimentarios generales.

Modificación de las actitudes e ideas disfuncionales respecto al peso y la imagen corporal.

Desaparición de sintomatología asociada, fundamentalmente:

• Ansiedad
• Depresión

Normalmente, el tratamiento se lleva a cabo en régimen ambulatorio.

Se aconseja el régimen hospitalario en caso de:

• Presencia de atracones muy grandes y repetitivos.
• Vómitos inmediatos y muy frecuentes.
• Alteraciones orgánicas como consecuencia de conductas purgativas.
• Depresión con alto riesgo de suicidio.
• Alteración del control de los impulsos.
• Consumo excesivo de alcohol, drogas, etc.
• Conductas autolesivas (hacerse cortes, etc.).

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

La revisión de los trabajos realizados en el marco de la terapia de conducta permite agrupar los tratamientos desarrollados en tres grandes grupos.

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES

Dirigidos fundamentalmente a reducir atracones y eliminar vómitos. Sus propuestas de tratamiento suelen combinar:

• Componentes de información y educación:
  • Sintomatología bulímica
  • Consecuencias físicas y psicológicas de las conductas purgativas
  • Planificar comidas regulares (5 o 6 comidas al día)
• Técnicas de exposición más prevención de respuesta como forma de hacer frente a la urgencia de vomitar.
• Refuerzo por la consecución de objetivos propuestos.
• Técnicas de control de estímulos dirigidas a evitar atracones:
  • Comer siempre en el mismo lugar en casa.
  • No realizar otra actividad mientras se come.
  • Servirse lo que se va a comer en el plato.

TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES

Además de centrarse en la eliminación de atracones y vómitos, se da especial importancia al tratamiento de los aspectos cognitivos.

Las ideas disfuncionales que la paciente tiene respecto a la comida y a su propio cuerpo constituyen el eje central del trastorno bulímico.

Las ideas surgen fundamentalmente del trabajo pionero de Fairburn (1981). El trabajo propuesto por Fairburn tiene tres fases:

• Técnicas conductuales, para el control del atracón y de las conductas purgativas.
• Modificación de componentes cognitivos del trastorno.
• Se prepara al paciente para la terminación del tratamiento, abordando prevención de recaídas.

La propuesta inicial ha sido modificada por el propio Fairburn (1993) y por otros investigadores, añadiendo al paquete terapéutico básico otras técnicas como:

• Relajación
• Exposición más prevención de respuestas. Se pide al paciente que consuma, durante las sesiones de tratamiento, algunos de los alimentos que precipitan el atracón, hasta el punto que utilizaría el vómito. Se lleva a cabo la prevención de respuesta con la conducta de vómito.

TERAPIA INTERPERSONAL

Desarrollada inicialmente para el tratamiento de la depresión y adaptada al ámbito de los trastornos de la alimentación (Fairburn, 1994).

El objetivo del tratamiento es el estrés personal y las relaciones interpersonales más que los problemas relacionados con la dieta, la imagen corporal o el peso.

La aplicación de este tipo de intervención a pacientes con bulimia nerviosa parte del supuesto de que hay atracones que a menudo comienzan en el contexto de unas relaciones interpersonales insatisfactorias (generadas por una baja autoestima, sobrevaloración de la imagen corporal). Esto crea ANSIEDAD y DEPRESIÓN que desencadena en atracones.

EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES

Los tratamientos propuestos se han mostrado más eficaces que el tratamiento farmacológico y que las psicoterapias no directivas en el control tanto de la sintomatología bulímica como de la psicopatología asociada.

La eficacia diferencial entre las intervenciones conductuales frente a las cognitivo-conductuales:

• No existe diferencia en la eficacia entre las intervenciones conductuales y las cognitivo-conductuales en lo que se refiere a atracones y conductas purgativas.

La terapia cognitivo-conductual:

• Es más eficaz en la disminución de la preocupación acerca del peso y de la dieta.
• Facilita una mejor identificación de las señales de saciedad.
• Mayor mejoría en el funcionamiento social del paciente.
• Menor tasa de recaídas.

La terapia interpersonal frente a la cognitivo-conductual:

• La reducción de vómitos y atracones es similar en las dos modalidades terapéuticas.
• En el tratamiento cognitivo-conductual se produce una menor tasa de recaídas a largo plazo.

PROGRAMA DE TRATAMIENTOS PROPUESTO

ANOREXIA NERVIOSA

El tratamiento debe centrarse en seis objetivos básicos:

1. Restaurar peso y mejorar condición física.
2. Modificación de creencias disfuncionales respecto a:

• Comida
• Peso

Mejorar imagen corporal:

• Se debe incluir técnicas de reestructuración cognitiva.
• Modificar conductas de evitación (ponerse en bañador, mirarse en el espejo).

Modificación de la sintomatología asociada al trastorno:

• La presencia de psicopatología asociada se relaciona negativamente con la recuperación.
• Para el control de síntomas de la ansiedad, lo mejor es un control de la activación con técnicas como la relajación progresiva o respiración profunda.
• Para los síntomas obsesivos-compulsivos, lo mejor es la exposición más prevención de respuesta.
• Para los síntomas depresivos, lo mejor es la planificación de actividades y auto-instrucciones, reestructuración, etc.

Mejorar relaciones familiares y sociales:

• El alto nivel de sufrimiento y ansiedad que experimenta la familia favorece la puesta en marcha de actitudes sobreprotectoras e hipervigilantes que incrementan la tensión y los conflictos, especialmente a la hora de la comida (cronificación del trastorno).

Prevenir recaídas:

• Identificación de situaciones de alto riesgo.
• Es importante llevar a cabo un seguimiento de por lo menos 1 año.

BULIMIA NERVIOSA

PROPUESTA DE FAIRBURN (1993). Mayor eficacia terapéutica tanto a corto como a largo plazo.

La propuesta original está estructurada en tres fases:

• FASE 1: Introducción de un patrón de comidas regulares. Los objetivos principales de esta fase son los siguientes:
  • Establecer una adecuada relación terapéutica.
  • Explicar el modelo cognitivo del mantenimiento del trastorno para justificar la necesidad de introducir cambios conductuales y cognitivos.
  • Pactar una frecuencia semanal de control de peso.
  • Informar sobre las consecuencias negativas de las dietas y las conductas purgativas (vómitos, uso de laxantes y diuréticos).
  • Reducir la frecuencia de los atracones con la introducción gradual de un patrón de comidas regulares y el desarrollo de actividades alternativas al atracón.
  • Buscar la cooperación de familiares y/o amigos en el tratamiento.
• Consta de 8 sesiones. En los casos más graves, 2 sesiones semanales para controlar mejor los atracones y los vómitos.

• FASE 2: Eliminación de la restricción alimentaria y modificación de actitudes disfuncionales respecto a la comida y al propio cuerpo.
  • Mantenimiento de los logros terapéuticos conseguidos hasta el momento.
  • Reducir o eliminar la utilización de dietas estrictas.
  • Control de los antecedentes del atracón.
  • Modificación de ideas distorsionadas respecto a la figura y el propio cuerpo.
  • Periodicidad semanal.

• FASE 3: Mantenimiento de los logros terapéuticos y prevención de recaídas.
  • Promover que el paciente ponga en marcha estrategias aprendidas en la fase 1 y 2.
  • El papel del terapeuta pasa a ser fundamentalmente de revisión tanto de los logros como de las dificultades que van surgiendo.
  • Si los síntomas bulímicos han mejorado de forma significativa, las sesiones serán quincenalmente.

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN PRIMARIA

Dirigida a prevenir la aparición del trastorno.

• Identificar conductas de dieta y modificar en los grupos de población vulnerables (escolares y adolescentes) por medio de programas educativos y de información.
• Factor de riesgo a tener en cuenta en la anorexia y bulimia nerviosa: culto a la delgadez.
• Slade (1995) propone como línea preventiva:
  • Actuar sobre los distintos medios de comunicación.
• Hamilton y Waller (1992):
  • Programas de salud en los colegios preparando a los estudiantes para afrontar de manera crítica los mensajes publicitarios sobre la delgadez.
• Los resultados obtenidos son bastante decepcionantes:
  • Informan de aumentar el conocimiento de los participantes sobre:
    • Trastornos de la alimentación.
    • Los efectos de las dietas y las conductas dirigidas al control del peso.
  • No se producen cambios en las conductas de riesgo.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Detección e intervención temprana, de manera que se prevenga su cronificación.

Implica la prevención e intervención temprana que inhiba la cronificación del trastorno.

Las condiciones básicas para que una acción de prevención secundaria tenga éxito son:

• Disponer de instrumentos que sean sencillos, sensibles y fiables a la hora de identificar signos y síntomas tempranos.
• Identificar personas de alto riesgo: las personas que presentan un trastorno de alimentación muestran bastante resistencia a aceptar o buscar ayuda, lo cual dificulta la intervención temprana.

PREVENCIÓN TERCIARIA

Reducir el deterioro producido una vez que el trastorno se ha cronificado.

Apenas ha recibido atención en los trastornos de la alimentación, aunque es una realidad el elevado número de pacientes que muestran recaídas y acaban cronificándose, sobre todo en el caso de la anorexia nerviosa.

La bulimia presenta una situación más positiva, aun cuando algunos casos no responden adecuadamente al tratamiento y se cronifican.

El objetivo de este nivel es la reducción de la morbilidad y mortalidad de los casos crónicos (Fairburn, 1995).

SOBREINGESTA COMPULSIVA

La sobreingesta compulsiva se caracteriza por:

• Episodios repetitivos de voracidad (atracones) durante un periodo determinado de tiempo.
• Son reconocidos por el sujeto como anormales.
• Le generan sentimientos de no poderlos controlar voluntariamente.

Presentan niveles de sobrepeso moderados o graves.

• Se diferencian de los obesos en que generalmente no emplean procedimientos drásticos para perder peso, no hacen dietas severas aunque pueden manifestar públicamente que siguen una.
• No insatisfacción con su imagen corporal como presentan las pacientes anoréxicas y bulímicas.

MODELOS EXPLICATIVOS DE LA SOBRE-INGESTA COMPULSIVA

TEORÍA DE LA RESTRICCIÓN ALIMENTARIA

Los sujetos restrictivos:

• Son aquellos que permanentemente están realizando dietas, aun cuando su peso no determina la necesidad de seguir dichas dietas.
• Regulan su conducta de ingesta más por procesos cognitivos que por sensaciones percibidas de hambre o saciedad.

Los sujetos no restrictivos:

• Son aquellos que no están demasiado preocupados por su peso, y comen frecuentemente respondiendo a las señales fisiológicas de hambre y saciedad.

La teoría de la restricción alimentaria permite explicar el mantenimiento de la sobre-ingesta compulsiva:

• Los sujetos restrictivos desinhiben su conducta alimentaria en gran variedad de situaciones como estados emocionales, depresión, consumo de alcohol o cuando violan una dieta.
• La teoría pone de manifiesto que la restricción alimentaria continuada conduce a una privación biológica de energía, a la experimentación de hambre y a la urgencia por consumir alimentos.

El alcohol, la ansiedad y la depresión parecen ser desinhibidores del apetito en sujetos que restringen su alimentación, mientras que parecen ser inhibidores del apetito para los sujetos que no controlan su dieta.