Tipus d'episodis assistencials i Història Clínica

Tipus d'episodis assistencials

1. Hospitalització

• Període: comprèn des de l’ingrés fins a l’alta del pacient.
• Pot incloure la intervenció de diversos serveis o unitats.
• Pot generar diversos episodis dins del mateix ingrés hospitalari.

Document inicial: full clínic-estadístic.

2. Consultes externes

• Des de la primera visita fins a l’alta definitiva de l’especialitat corresponent.

3. Urgències

Cada assistència realitzada a urgències es considera un episodi independent.

Dins de cada episodi, els documents segueixen un ordre i una numeració pròpia (un únic número identificador situat al marge inferior dret, amb el format: XX.XX).

Història Clínica en Atenció Primària (AP)

• Es considera l'individu des d'un punt de vista bio-psico-social.
• Existeixen múltiples contactes amb el metge de família al llarg del temps.
• L'atenció a l'individu és de caràcter multidisciplinari.
• Es presta una atenció especial a l'entorn de la família.

Diferències entre la HC Hospitalària i l'AP

1. Per a activitats relacionades amb la recuperació de la salut.
2. Se centra principalment en la malaltia.
3. Continuïtat en la relació metge-pacient.
4. Recollida d'alteracions de la salut de manera puntual.
5. Orientada al diagnòstic clínic.
6. Orientada a identificar problemes de salut.
7. Orientada al tractament específic.
8. Gran importància dels factors socials o familiars.
9. Orientada a solucionar els problemes detectats.
10. Es recullen dades de manera continuada al llarg del temps.
11. Inclou activitats de prevenció i promoció de la salut.
12. Menys importància dels factors socials i familiars.
13. Menys continuïtat en la relació metge-pacient.

Documents de la Història Clínica

1. Sobre o arxiu extern

Conté la informació identificativa principal:

• Identificació del CatSalut i del CAP de referència.
• Dades personals del pacient.
• Número d’història clínica i codis d’arxiu.
• Dates d’obertura i de tancament de l'expedient.

2. Carpeta individual

Es troba dins del sobre i conté tota la documentació clínica del pacient:

a) Fulls de biografia sanitària o dades generals

• Antecedents familiars i personals rellevants.
• Intervencions quirúrgiques i ingressos hospitalaris previs.
• Dades socials (situació econòmica, familiar i laboral).
• Aquests fulls s'actualitzen progressivament.

b) Llista de problemes

• Recull els problemes de salut del pacient.
• Ordenats de manera numerada i cronològica.

També pot incloure documentació específica com:

• Seguiment d’adults o persones grans.
• Resum d’analítiques i proves complementàries.
• Seguiment de l’embaràs.
• Interconsultes a metges especialistes.
• En pediatria: anamnesi i corbes de creixement.

c) Full d’evolució

Registre cronològic dels contactes clínics amb les seves dates. S'utilitza l'estructura SOAP:

• Subjectiu: el que explica el pacient durant la consulta.
• Objectiu: dades de l'exploració física i resultats de proves.
• Avaluació: diagnòstic o valoració clínica realitzada pel professional.
• Pla: tractament proposat o actuació a seguir.