Test promoción de la salud y apoyo psicológico al paciente
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PSICOTERAPIAS Dinámicas:
Objetivos y Modalidades
- Psicoterapias dinámicas
- Se plantean dentro del modelo médico
- Paso fundamental y obligatorio es realizar un diagnóstico psiquiátrico y psicológico lo más preciso posible.
- Utilización de un sistema clasificatorio
- Diagnóstico multiaxial DSM IV
- Diagnóstico descriptivo (sindromático y sintomático)
- Estructura de Personalidad (Estilo)
- Diagnóstico medico (orgánico) concomitante
- Factores socio ambientales, posibles desencadenantes
- Nivel de adaptación, funcionamiento general
Áreas de objetivos específicos de una terapia psicoanalítica
- Nivel evolutivo
- Desarrollo del self
- Relaciones de objeto
- Aceptación de la realidad
- Plenitud de la experiencia
- Mecanismos de adaptación
- Capacidad de integración
- Función autoanalítica
- Reducción de la sintomatología
- 1.-Nivel Evolutivo:
- Un crecimiento alterado llevará a distorsiones en el enfrentamiento de problemas presentes.
- Fallas en la maduración de la personalidad, desarrollo detenido son objeto de análisis para llegar a un nivel apropiado a la edad del paciente
- Para ello se realiza:
- Análisis de los contenidos del pensamiento (M. Klein)
- Análisis del proceso de pensar
- Análisis transversal . Freud y sus diferentes etapas del desarrollo psicosexual
- Análisis longitudinal. Etapas : autismo, simbiosis y separación individuación. (M. Mahler, A. Freud)
- Temas desde el punto de vista evolutivo
- Confianza básica.
Satisfacción en interacción con la madre, mundo no hostil. Separación individuación
Constancia objetal. Autonomía.Conciencia Moral
Grado de culpa. Súper yo internalizado claro, consistente, flexible. Integrado a la personalidad.Asertividad
Uso de agresión en forma sana, constructiva, con iniciativa, industriosidad, competencia- Sexualidad.
Madura, con identidad de genero clara, aceptación de la corporalidad, en la elección de objeto sexual: heterosexualidad y concordante en edad. Sin fantasías perversas. Gratificación genital completa, integrada con ternura pregenital y preocupación por la gratificación del otro. 2.-Desarrollo del Self o Sí mismo
- Se refiere a la sensación subjetiva de integridad y continuidad, tanto corporal como psíquica
- Vivencia con elementos precons-incons y consc. Se gesta desde el nacimiento hasta los 18 meses o 2 años, en que se cohesiona en una línea evolutiva propia.
- En psicoterapia:
- Tratamiento de los cuatro aspectos madurativos de la organización del Self:
- Sí mismo como agente
- El “sentido del sí mismo”
- Self sano o enfermo.
- Self como agente:
- Responsabilidad por sus pensamientos , emociones y conducta. Es decir responsabilidad con la propia vida y emociones tales como odio, amor , agresión.
- Aceptar que los propios actos afectan a otros pudiendo dañar objetiva o subjetivamente
- El “sentido del self”
- Grado de alcance de una percepción solida, cohesionada y estable de sí mismo.
- Su alteración ocurre con la fragmentación del self. Se despersonaliza o aparece el “pseudo self”.
- El self genuino es estable a través del tiempo, no se altera al cambiar drásticamente el medio. Continuidad con el propio pasado y futuro, con su herencia histórica y cultural, con el propio cuerpo, el medio familiar y social.
- Self como manifestación de la propia estima, aprecio de forma realista e independiente de fuentes externas de aprecio o alago
- Se manifiesta positivamente en el sentido de que la vida tiene un propósito.
- Self sano
- Conciencia de enfermedad (física o mental) forma parte del sí mismo.
- Grado de continuidad de los aspectos sanos y enfermos de uno mismo.
- La enfermedad no es un aspecto extraño, externo e incomprensible, sino parte del sí mismo y en parte causada por uno mismo y por tanto responsabilidad del self como agente.
- La conciencia de enfermedad es importante para posibilitar cualquier cambio o mejoría.
3.- Relaciones de objeto:
- Que el paciente tenga mayor interés en su medio y las personas circundantes por sobre sus fantasías privadas y a veces irreales. Oscilación en la orientación desde “adentro” (mundo interno de fantasías, exceso de sueño, tv, masturbación) hacia “fuera” (interacción con otros, contacto con la realidad externa)
- Indicadores importantes en las relaciones objetales:
- Relación realista con los padres, aceptación , cariño y gratitud. Claridad en sus cualidades y flaquezas V/S visión estereotipada de ellos.
- Mantener relaciones sociales fuera de la familia de origen. Capacidad de graduación de distancias y cercanías interpersonales.
- Capacidad de empatía:
Imaginarse correctamente las vivencias de otra persona - Intimidad:
poder amar cariñosa o ROMánticamente, relación de pareja estable, relación de mutualidad. - Capacidad de ser generativo:
Procrear en sentido biológico y de “darse a otros”, contribuir en el desarrollo de la cultura , la civilización, la comunidad, trascender el egoísmo infantil, altruismo maduro. - 4
.- Aceptación de la realidad:
- Enfrentar, explorar y aceptar la realidad tal cual es. Reconociendo, separando realidad de fantasía. Lo que se traduce en sinceridad, autenticidad consigo mismo. Trasferencia de la relación verdadera con el analista.
- Atenuación de la omnipotencia infantil, aceptar debilidades imperfecciones y limitaciones. Aprender la subordinación y no esperar tratamiento especial, a favor o excepcional
- Capacidad de gratitud, no como obligación.
- Aceptación de perdidas y separaciones, la muerte. Emociones apropiadas, sin excesos de rabia, culpa o depresión.
- Renuncia a la gratificación inmediata, autocontrol, tolerancia a la frustración. Elasticidad frente a la angustia, infelicidad, insatisfacción y sufrimiento, todas inevitables en la vida.
5.- Plenitud de la experiencia
- Dimensión altamente subjetiva, capacidad de sentir emociones profundas sean placenteras o dolorosas, ligadas al concepto de felicidad
- Gama variada de emociones y afectos, claros y profundos, bien modulados, estables en el tiempo (no fluctuantes o lábiles)
- Disponibilidad de energía, sensación de vigor, vitalidad, entusiasmo y espontaneidad.
- Relajación: habilidad de regresar y actuar más infantilmente, descanso en posiciones mas pasivas o receptivas, dejarse conducir por otros.
6.Mecanismos de adaptación:
- Cambios en el estilo defensivo: Desplazamiento desde el uso mecanismos más primitivos y narcisistas hacia el empleo de otros más maduros.
- Una estructura defensiva madura es elástica flexible, con funciones yoicas operando libres de conflicto. Aceptación de las propias necesidades y asertividad en la búsqueda de satisfacción de estas V/S actitud defensiva permanente frente a la vida
- Adaptación , puede significar búsqueda de nuevas opciones de trabajo ,de vida, nuevos intereses.
- Clasificación de Vaillant 1971:
Primitivos:
fragmentación, aislamiento esquizoide, proyección, negación psicótica, distorsión delirante, identificación proyectiva y escisión)Inmaduros:
fantasía esquizoide, hipocondriasis, agresión pasiva, actuación)Neuróticos:
inhibición , formaciones fobicas, disociación, desplazamiento, intelectualización, aislamiento y racionalización- Maduros:
altruismo, humor , sublimación y anticipación - 7. Capacidad de Integración:
- Grado de funcionamiento de la persona como una globalidad, y síntesis alcanzado por el funcionamiento de su YO, implica capacidad de percibir la realidad desde perspectivas variadas y diferentes y por tanto tolerar la ambivalencia: tener sentimientos opuestos hacia sí mismo y hacia los demás.
- Integrar aspectos buenos y malos, reconocer al objeto tal como es y no sucesivamente idealizado y luego desvalorizado.
- Aparato cognitivo que integra vivencias con experiencias previas
- Capacidad de pensar, retardar respuestas, recurrir a las capacidades de razonar inteligentemente, simbolizar y actuar empíricamente.
- Relaciones transcisionales (Winnicott1965) Estas ligan las experiencias internas y externas en un vinculo o lazo intermedio. Atribuir caracteres humanos a lo impersonal, se liga a la capacidad creativa y de apreciación estética. Requisito para poder fantasear, imaginar cosas y mantener actitud abierta frente a lo nuevo y desconocido. Tolerancia a las innovaciones
- 8. Función auto analítica
- Capacidad de auto-observación y reflexión acerca de uno mismo.
- Conciencia de la propia enfermedad, estilos defensivos, resistencias y puntos de fortaleza y debilidad.
- El insigth y el conocimiento mayor de uno mismo constituyen no solo un medio sino un fin en sí mismo del proceso psicoterapéutico.
9.Reducción de la sintomatología
- Los síntomas son los elementos gatillantes del proceso psicoterapéutico.
- La psicoterapia no consiste en solo aliviarlos por considerarlo un fin superficial e insuficiente.
- El objetivo es aliviarlos o reducirlos de manera que sean tolerables para el paciente
- Correlación entre bienestar emocional y salud física.
- Pacientes en psicoterapia tienen menos hospitalización y licencias que un grupo comparable de la población general
BASES DE LA PSICOTERAPIA Dinámica
Puntos esenciales de la psicoterapia analítica
Toda conducta psicológica puede ser comprendida en términos de causas psíquicas “determinismo psíquico”
Toda conducta tiene una MOTIVACIÓN. Principio del placer/ displacer. Según los diferentes niveles de desarrollo, desde necesidades biológicas hasta conductas evolucionadas. Ej apego de lactantes, suicidio altruista.
Conflicto intrapsíquico. Mecanismos de defensa. Pensamientos, emociones , decisiones del individuo se realizan en forma INCONSCIENTE.
4. Las experiencias vitales tempranas y las vicisitudes de la maduración y desarrollo tienen un efecto duradero en la conducta. Las adaptaciones alcanzadas en cada etapa afectarán el desarrollo posterior.
5. El individuo esta tratando siempre de tener el mejor nivel de adaptación posible, dada una mezcla de necesidades, valores y temores internos, con las demandas de la realidad externa. Los esfuerzos adaptativos comprometen impulsos y necesidades que se presentan como Síntomas. Tienen costos para el individuo.
6. El repertorio de conductas del individuo es repetitivo y limitado. La TRANSFERENCIA es el modo como el individuo hace reaparecer en su interacción presente con el psicoterapeuta sus percepciones (distorsiones)emociones y actitudes hacia figuras significativas del pasado . El terapeuta la utilizará como vehículo de cambio en la psicoterapia.
7. Funcionamiento de la vida mental en ESTRUCTURAS: ello, súper yo, yo y la mantención de una organización interna cohesionada self o sí mismo.
Cambio psicoterapéutico
Hacer consciente lo inconsciente
Modificar defensas
Reorganización de la personalidad , mejor adaptación
Análisis de la biografía del paciente
Fomentar el “insight” que es una experiencia cognitivo-emocional
- Promover la abreacción o catarsis emocional, que consiste en la descarga de la angustia, tensión acumulada en los acontecimientos significativos pasados y presentes
Establecimiento de una relación terapéÚtica, donde ocurren los fenómenos transferenciales
Utilización de la contratransferencia para formular interpretaciones
- Alianza terapéÚtica: el terapeuta y el YO adulto y observador del paciente se asocian para explorar sus dificultades
Técnicas: principalmente verbales basadas en la asociación libre , análisis de resistencias y transferencia
Dimensiones temáticas de las psicoterapias dinámicas
Concepto de patología
Concepto de salud
Modo de cambio
Foco temporal: histórico
Tipo de tratamiento
Herramientas de Técnica
Modelo de tratamiento
Naturaleza de la relación terapéÚtica
Rol del terapeuta
:Conflicto Instintivo-debilidad estructural
: Resolución de conflictos y/o refuerzo del YO
:Insight cognitivo emocional
: pasado y presente- subjetivo
:Intensivo- Extensivo
: Interpretación y análisis de la transferencia
: Medico asimétrico
:Transferencia central en la cura
:Interprete y vehículo de la transferencia
- Reglas o Señales de Emergencia
- Otto Kernberg
- Primera regla:
- Si el paciente esta en peligro inmediato de dañarse a sí mismo, a otras personas o al terapeuta, o de dañar o terminar el tratamiento, ésto tiene precedencia sobre otro tema.
- Segunda regla de emergencia
- Deshonestidad del paciente. Si un paciente miente, no se puede avanzar con él hasta que esto no se haya resuelto.
- Interpretar la función de la mentira y mentira no es solo mentira activa, de comisión, sino también de omisión, cuando el paciente no dice algo que él sabe que es importante y que esta manteniendo para sí.
- Tercera regla de emergencia
- Actuaciones graves dentro de la sesíón.
- Ej. Una paciente se rehúsa a irse cuando finalizaban sus horas. El terapeuta tenía esperando a otro paciente y ella no se hiba. Se le planteó que al finalizar su hora tenía que irse y que en caso contrario habría que llamar a los guardias para sacarla y, si esto se repetía más de una vez, el tratamiento terminaba.
- Se coloca estructura porque no es conveniente que el terapeuta empuje físicamente a su paciente.
- Ej. Paciente que fuma en sesíón.
- Cuarta regla de emergencia
- Actuaciones graves fuera de la sesíón.
- Ej. Gestos suicidas
- Conductas de riesgo. Conducción imprudente, consumo de drogas, promiscuidad, gastos desmedidos, cambios bruscos en las relaciones interpersonales.
- Quinta, Cuando la conversación se trivializa.
- Cuando no hay transferencias dominantes o temas afectivos, analizar: ¿qué pasa en esta sesíón?¿de qué estamos hablando?
- ¿Estamos utilizando el tiempo o no?
- Competencias en Psicoterapia
- Competencias y carácterísticas personales del terapeuta tienen un efecto ocho veces mayor en el resultado de la psicoterapia que la orientación teórica o técnicas que éste maneje.
- El principal agente de una psicoterapia eficaz es la personalidad del terapeuta, evidenciada en: interés del terapeuta para ayudar a clientes , salud y competencia psicológica del terapeuta.
- Ajuste adecuado, ni autoritario , ni rígidos.
- Saludables psicológicamente lo que permite una solida alianza de trabajo.
- Carácterísticas deseables del terapeuta (Ellis 1985)
- Interesado vitalmente por ayudar a los pacientes, enérgico y dispuesto.
- Aceptación incondicional
- Confianza en su habilidad terapéÚtica
- Conocimiento teórico y técnico flexible no dogmático y científico.
- Eficaz comunicador de nuevas formas de pensar, expresar emociones y comportarse
- Capacidad de afrontar u aliviar sus propias perturbaciones
- Pacientes persistentes trabajadores en su practica clínica
- Éticos , responsables
- Actúan profesionalmente, adecuados a su encuadre y manteniendo humanidad espontaneidad y disfrute personal en lo que hacen.
- (Ellis 1985)
10. Son animosos y optimistas
11. No pretender solo el alivio de síntomas sino ayudar al cambio profundo que permita mantener logros, ir mejorando y evitar futuros trastornos.
12. Procuran no implicarse excesivamente, ni demasiado poco con los pacientes. Intentan superar sinceramente los sesgos que puedan interferir con su eficacia terapéÚtica.
13. Capacidad de observación, sensibilidad, inteligencia practica y juicio frente a pacientes con decisiones absurdas , temerarias y de daño serio a otros.
- Carácterísticas deseables del analista:
Strupp 1989 - Pacientes esperan un terapeuta Humano
- Extremadamente atento, interesado, cálido, respetuoso y empático.
- Con voluntad de responder a cuestiones y preocupaciones del paciente
- No debe nunca criticar, ni disminuir la autoestima y valía personal del paciente
- No debe existir duda alguna de su compromiso y disposición para ayudar
- El paciente no debe sentir nunca que es “solo otro paciente mas”
- La relación terapéÚtica debe ser experimentada como una relación “real” en lugar de algo artificial o ficticio, aun cuando hay aspectos “profesionales”
- Strupp 1989
- Abstenerse de luchas de poder o devolver provocaciones de ira.
- El lenguaje del terapeuta debe ser simple, directo y comprensible.
- El paciente debe sentir que el terapeuta comprende sus sentimientos.
- Habilidades
- Proximidad
- Inmediatez Verbal
- Competencias Verbales: Tanteo, clarificación, parafraseo, reflejo, preguntas, ofrecer información, confrontación, interpretación, recapitulación.
- Habilidades de conversación
- Poder del humor
- Comunicación simbólica
- Sensibilidad al proceso
- PROXIMIDAD
- Ser próximos es “estar con ellos”, implica compromiso e interés “estoy y estaré de tu parte”.
Competencias del terapeuta próximo:
- Habilidad para atender a lo que el paciente esta intentando comunicar.
- Motivación para desarrollar una relación intima con el cliente.
- Energía para responder al ritmo de demandado por el paciente. Sintonizar con agitados y deprimidos
- Habilidad para identificarse con el marco de referencia del paciente. Comprender y apreciar a personas que provienen de diferentes ámbitos.
- Estar entrenados en competencias básicas de entrevista.
Proximidad no verbal
- Contacto ocular, expresión facial, postura corporal. Son mejor considerados y evaluados los terapeutas con : miradas fijas, sonrisa, inclinación hacia adelante, postura corporal abierta. El clima debe estar en consonancia, debe ser congruente. Otorgar espacio cuando sea necesario, reducir la intimidad.
- INMEDIATEZ VERBAL
- Atención centrada en el presente.
- Categorías temporales (eso aquello, por este, estos)
- Especificidad nominativa (dirigirse a un tú)
EJ: “La ansiedad es esperable frente a situaciones nuevas”
“Esto es nuevo, no es sorprendente que se sienta ansioso”
- Categoría de acción. Proceso en conjunto
EJ: “Le he entendido mejor”
“Nos comprendemos mejor…”
- Competencias verbales:
- TANTEO: pregunta no directiva con el objeto de obtener más información, implica expresión de interés. EJ: y cómo están en su casa?..Ah y cómo fue eso? Cuénteme un poco más?..
- CLARIFICACIÓN:
Pregunta orientada a que el paciente ordene su discurso, confirmar lo que esta diciendo, comprender frases vagas o confusas, explorar detalles. Ej. P: Es que me caso a fin de año con parafernalia. T: Eso quiere decir con fiesta, invitados..?
- Competencias verbales
- PARAFRASEO: Es una reformulación de las frases del paciente con el objeto de que éste comprenda que le hemos entendido.
EJ: P:… entonces le aforre no más y lo deje tirao en el pasto. T: Ud. Lo golpeo hasta que calló en el pasto sin poder levantarse.
REFLEJO: Reformulación de la emoción o afecto presente en una frase del cliente, es una forma de comunicar empatía.
OFRECER INFORMACIÓN: No es usual , puesto que no fomenta la responsabilidad y la solución propia a sus problemas. Se utiliza en casos concretos cuando es necesario e implica “salir” del rol de terapeuta.
- COMPETENCIAS VERBALES
- CONFRONTACIÓN: Se utiliza para explorar problemáticas confusas, contradictorias, o inconsistentes. El terapeuta debe reconocer sus propios sentimientos de manera que la confrontación no provenga de la rabia o frustración. Deben entregarse de forma cálida y de apoyo.
Si son prematuras o fuertes el paciente:
- Desacredita al terapeuta
- Terapia errónea
- Disminuye la importancia a la cuestión
- Busca apoyo en otro lugar
- Acuerdo superficial, sin tomar en serio la confrontación.
EJ. Paciente que negaba conflictos entre sus padres.
- COMPETENCIAS VERBALES
- INTERPRETACIÓN:
Búsqueda de significado y comprensión de los sentimientos, pensamientos y comportamientos. Cuando se relacionan con la historia vital, se busca un significado personal a los hechos, se orienta a mirar la vida o las situaciones del analizado de una perspectiva diferente.
Criterios para su utilización:
- Momento oportuno
- Dosis mínima
- Detalle concreto
- Interpretaciones son tentativas no absolutistas
Colaboración con el paciente utilizando datos del presente(en sesíón), pasado para comprender su dilema e identificar opciones.
- COMPETENCIAS VERBALES
- RECAPITULACIÓN:
Se utiliza para ofrecer encuadre y estructuración de la terapia, revisión de temas comunes. Se utilizan principalmente al inicio reforzando condiciones de terapia, al medio para retomar objetivos o temas , final como reevaluación del proceso.
PREGUNTAS: Búsqueda de información sobre los hechos
- Lineales. Aquí ahora que porque
- Circulares. Cómo reaccionan otros, en que situaciones
- Estratégicas . Para qué. Porque contó aquello
- Reflexivas. Qué cree ud. Cual es la ventaja que pasaría
- humor
- “no te tomes demasiado en serio” -Brayfield
- “el mas elevado mecanismo de defensa” –Freud
- “el neurótico que aprende a reírse de sí mismo puede estar en camino de la autogestión y tal vez de la curación”- Allport
- Donde hay humor hay esperanza”-Kleinke
- Valor del humor en sistema inmune, se correlaciona con salud física y disminución de índices fisiológicos de estrés.
- Permite distancia del dolor y sufrimiento
- Humor compartido. Función de la risa, calidez e intimidad, energía, entusiasmo, optimismo, aceptación, dominio, armónía.
- metáfora
- Aprender a usar el lenguaje del paciente
- Permiten contemplar los problemas desde una perspectiva desconocida. Sugieren posibilidades no consideradas.
- Empleo de anécdotas , parábolas e historias breves que por analogía favorecen el “insigth”
- SENCIBILIDAD AL PROCESO
Reconocimiento de los sentimientos y respuestas generados por el paciente, sin convertirse en cómplice de su estilo inadaptativo de relacionarse
Implica la evaluación, análisis del proceso en pro de los intereses del paciente.
PRINCIPIOS Terapéuticos COMUNES I
Intercambio de pago por servicio: “dos cabezas son mejor que una”. Tiempo, equidad, recursos desplegados. El servicio debe ser acordado negociado, con consentimiento informado.
Consejo : Ético O NO. Evitar ser directivos, delegar la responsabilidad en el paciente, disminuir la dependencia, estudios demuestran su escasa efectividad. Insulto a la inteligencia. Traspaso de valores. Se utiliza cuando se evidencia conducta dañina, anticipando consecuencias de sus actos. Sustituir por referencias o sugerencias orientadas a metas a cordadas.
PRINCIPIOS Terapéuticos COMUNES II
Ampliar la visión del mundo del paciente:
Ofrecer nuevas perspectivas, atribuir nuevos significados, evaluar las interpretaciones que se realizan de los acontecimientos, distinguir creencias sobre su realidad, objetivar. Dilucidar esquemas o patrones interpersonales. Fomentar la flexibilidad funcional
“No hay nada bueno o malo, el pensamiento lo hace tal”
“Hay más cosas entre el cielo y la tierra que en tu mente Horacio” (Hamlet , acto II, W. Shakespeare)
PRINCIPIOS Terapéuticos COMUNES III
Recapitular Conflictos Genéricos:
Rol de la transferencia (conflictos no resueltos en la infancia re-editados en el presente)
Revivir el pasado reprimido en la seguridad de la relación terapéÚtica (neurosis de transferencia) es la oportunidad de superar defensas y resistencias.
Se representa en la relación terapéÚtica los mismos conflictos que les han llevado a solicitar ayuda. “Personificación del pasado” (Strupp)
PRINCIPIOS Terapéuticos COMUNES IV
Transferencia como un asunto entre dos personas no solo proyección del paciente.
Contra transferencia: reacciones subjetivas del terapeuta hacia el cliente; impedimento v/s instrumento.
PRINCIPIOS Terapéuticos COMUNES V
Experiencia Emocional Correctiva:
Experimentar la interacción con otra persona sin las consecuencias temidas. Implica.
Relación terapéÚtica segura
Empatía del terapeuta
Re experimentar en el aquí y ahora.
Responder de una manera diferente de lo que espera el paciente (orígenes de la resiliencia)
Proceso terapéutico como una experiencia irreversible.
PRINCIPIOS Terapéuticos COMUNES VI
Promoción de expectativas positivas:
Reforzar la demanda de terapia o el solicitar ayuda.
Preparar al paciente a terapia, estructuración de roles , objetivos.
Inculcar expectativas realistas
Acentuar la responsabilidad del paciente
Proporcionar alivio a síntomas, responder a lo inmediato
Desarrollar una relación terapéÚtica positiva
PRINCIPIOS Terapéuticos COMUNES VII
Permitir experimentar emociones:
Terapia no es solo un ejercicio intelectual. Sentir es fundamental para que la experiencia sea integral.
Reconocimiento. Identificación. Verbalización , Señalamientos.
Creación de significado. Sentido e intención de la emoción.
Activación (imaginación, interacción, ejercicios)
Responsabilidad con lo sentido, “le pertenece” “lo piensa”. Validación del yo.
Modificación de respuestas afectivas disfuncionales.
Expresión de sentimientos en la relación terapéÚtica.
PRINCIPIOS Terapéuticos COMUNES VIII
Ejercer una influencia social:
Ser un buen modelo de la realidad y del comportamiento adulto, no significa ser modelo de perfección, sino eficaz en las competencias terapéuticas, adaptación y afrontamiento de la realidad.
- Competencias en Psicoterapia
- Competencias y carácterísticas personales del terapeuta tienen un efecto ocho veces mayor en el resultado de la psicoterapia que la orientación teórica o técnicas que éste maneje.
- El principal agente de una psicoterapia eficaz es la personalidad del terapeuta, evidenciada en: interés del terapeuta para ayudar a clientes y salud y competencia psicológica del terapeuta.
- Ajuste adecuado, ni autoritario , ni rígidos.
- Saludables psicológicamente lo que permite una solida alianza de trabajo.
- Carácterísticas deseables del terapeuta (Ellis 1985)
- Interesado vitalmente por ayudar a los pacientes, enérgico y dispuesto.
- Aceptación incondicional
- Confianza en su habilidad terapéÚtica
- Conocimiento teórico y técnico flexible no dogmático y científico.
- Eficaz comunicador de nuevas formas de pensar, expresar emociones y comportarse
- Capacidad de afrontar u aliviar sus propias perturbaciones
- Pacientes persistentes trabajadores en su practica clínica
- Éticos , responsables
- Actúan profesionalmente, adecuados a su encuadre y manteniendo humanidad espontaneidad y disfrute personal en lo que hacen.
- (Ellis 1985)
10. Son animosos y optimistas
11. No pretender solo el alivio de síntomas sino ayudar al cambio profundo que permita mantener logros, ir mejorando y evitar futuros trastornos.
12. Procuran no implicarse excesivamente, ni demasiado poco con los pacientes. Intentan superar sinceramente los sesgos que puedan interferir con su eficacia terapéÚtica.
13. Capacidad de observación, sensibilidad, inteligencia practica y juicio frente a pacientes con decisiones absurdas , temerarias y de daño serio a otros.
- Carácterísticas deseables del analista:
Strupp 1989 - Pacientes esperan un terapeuta Humano
- Extremadamente atento, interesado, cálido, respetuoso y empático.
- Con voluntad de responder a cuestiones y preocupaciones del paciente
- No debe nunca criticar, ni disminuir la autoestima y valía personal del paciente
- No debe existir duda alguna de su compromiso y disposición para ayudar
- El paciente no debe sentir nunca que es “solo otro paciente mas”
- La relación terapéÚtica debe ser experimentada como una relación “real” en lugar de algo artificial o ficticio, aun cuando hay aspectos “profesionales”
- Strupp 1989
- Abstenerse de luchas de poder o devolver provocaciones de ira.
- El lenguaje del terapeuta debe ser simple, directo y comprensible.
- El paciente debe sentir que el terapeuta comprende sus sentimientos.
- Habilidades
- Proximidad
- Inmediatez Verbal
- Competencias Verbales: Tanteo, clarificación, parafraseo, reflejo, preguntas, ofrecer información, confrontación, interpretación, recapitulación.
- Habilidades de conversación
- Poder del humor
- Comunicación simbólica
- Sensibilidad al proceso
- PROXIMIDAD
- Ser próximos es “estar con ellos”, implica compromiso e interés “estoy y estaré de tu parte”.
Competencias del terapeuta próximo:
- Habilidad para atender a lo que el paciente esta intentando comunicar.
- Motivación para desarrollar una relación intima con el cliente.
- Energía para responder al ritmo de demandado por el paciente. Sintonizar con agitados y deprimidos
- Habilidad para identificarse con el marco de referencia del paciente. Comprender y apreciar a personas que provienen de diferentes ámbitos.
- Estar entrenados en competencias básicas de entrevista.
- Criterios de normalidad
- Polémicas desde la anti psiquiatría “es la sociedad la que enferma al sujeto”
- De estos criterios ninguno por si mismo es suficiente, deben complementarse.
- Nos permiten establecer rangos y distinciones cualitativas, pero en cada persona es distinto, lo importante es el análisis que hacemos
- De los distintos criterios nacen los diagnósticos. Lo importante es la comprensión del funcionamiento de la persona.
- Normalidad como Salud
- Ausencia de enfermedad física como psicológica.
- Salud como ausencia de psicopatología.
- Normalidad Estadística
- Surge como resultado de investigaciones estadísticas (frecuencias, medias , medianas)
- Lo normal es una desviación estándar sobre y bajo la media. Lo anterior depende del grupo de investigación, de la muestra que se esté utilizando.
- Lo que esta fuera de la media es anormal (Campana de gauss)
- Normalidad Social
- Consenso del grupo social al que pertenece el sujeto.
- Reacciones de los sujetos en su entorno
- Existencia de distintas culturas
- Además del cambio de un mismo individuo en el tiempo
- Cambios de Época
- Normalidad como Ideal
- Lo normal como el funcionamiento optimo y armonioso de los diversos elementos dando lugar al máximo desarrollo y esplendor de las capacidades del ser humano
- Lo ideal , lo perfecto como lo normal (Criterios teológicos)
- Criterio psicodinámico de normalidad
- Capacidad de manejo adecuado de los procesos inconscientes con un YO fuerte que mantenga la homeostasis entre las instancias psíquicas y la realidad, que no use masivamente los mecanismos de defensa y que exista una continuidad entre los procesos conscientes e inconscientes.
- Que el Yo maneje los conflictos , que unifique los impulsos libidinales del ello y permita a la vez satisfacción del súper yo, ateniéndose a la realidad vivenciada por el sujeto.
- Psicoterapia
- Basada en la comunicación verbal y no verbal
- Aplicación intencionada de técnicas psicológicas con el fin de modificar personalidad o conductas, síntomas, promover el crecimiento y desarrollo personal
- Tratamiento de problemas emocionales
- Proceso interpersonal destinado a promover cambios de sentimientos , cogniciones, actitudes y conductas.
- Método científicamente fundado destinado a detectar conflictos inconscientes , experiencias fallidas y problemas con el fin de ayudar a alcanzar un conocimiento profundo de su estado y mejorar su relación con la realidad
- Proceso orientado al cambio en una relación profesional empática, poderosa y contractual.
- Psicoterapia
- Por tanto Psicoterapia
- Método
- Proceso
- Tratamiento
- Enfoque teórico
- Aplicación técnica
- Cliente, Paciente, Consultante
- Usuario de los servicios psicológicos
- Experiencia de dificultad , problema, malestar trastorno, significativo ,como para provocar el deseo consciente de cambio.
- Fracaso en soluciones intentadas, sensación de descontrol de la situación. Incapacidad
- Expectativas, experiencias previas. Acervo cultural.
- Diferencias entre el “demandante” y el paciente identificado.
- El psicoterapeuta
- Requisitos formales:
- Formación (psicología científica)
- Conocimientos específicos en: procesos de aprendizaje, dinámica de la personalidad, procedimientos y técnicas de evaluación psicológica, psicopatología, principios de interacción social, procesos cognitivos y emocionales, desarrollo en el ciclo vital..Etc
- Terapia personal, análisis personal o didáctico.
- Carácterísticas personales: motivación por elección de la profesión como psicoterapeuta.
- Motivaciones Funcionales I
- Interés natural por la gente y curiosidad sobre sí mismos y los demás. Aspectos profundos de la vida y la experiencia humana. Interés por la creatividad y expresiones artísticas.
- Capacidad de escuchar
- Capacidad de conversar
- Empatía y comprensión
- Capacidad de discernimiento emocional. Tolerar y facilitar un amplio rango de emociones.
- Capacidad introspectiva.
- Motivaciones Funcionales II
- Capacidad de “autonegación”. Abnegación y negación de gratificaciones personales.
- Tolerancia a la ambigüedad. Lo desconocido, explicaciones incompletas o parciales
- Capacidad afectiva acompañada de actitud de paciencia, no critica, aceptación.(calidad de vinculo)
- Tolerancia a la intimidad. Contacto , cercanía.
- Confortabilidad con el poder. Comodidad con la asimetría (ojo evitar la omnipotencia).
- Capacidad de reír. Buen sentido del humor (cualidad tragicómica de muchas situaciones y el poder curativo de la risa)
- Motivaciones Disfuncionales I
- Aflicción emocional. Autocomprensión, adquirir mayor dominio de sus problemáticas personales. Distorsiones en la distancia terapéÚtica.
- Manejo vicario. Ayuda a otros sin superar lo propio. Posición voyerista en la relación terapéÚtica.
Soledad y asilamiento. Satisfacer necesidad de contacto e intimidad en un contexto estructurado y seguro.- Motivaciones disfuncionales II
- Deseo de poder. Idealización de sí mismo, tendencia al dominio, a la agresividad. Dificultad al respeto de los derechos y responsabilidad del paciente en su autonomía.
- Necesidad de amor. Afán mesiánico, su amor y aceptación por sí mismos, como agentes curativos.
- Rebelión vicaria: oportunidad segura de rebelarse contra el sistema , la tradición o la autoridad y expresar sus necesidades, lo cual puede ser contrario a los intereses propios del paciente.
- Relación TerapéÚtica
- Relación TerapéÚtica
- Relación profesional
- Interés genuino por el consultante
- Asimétrica
- Retribución. Honorarios de acuerdo con baremos vigentes.
- Encuadre: Conjunto de reglas fijadas (honorario, duración de sesiones, frecuencia, lugar, vacaciones, no mantener ningún otro tipo de relación comercial, profesional o personal)
- Encuadre Interno: actitud neutral, reserva orientada a facilitar los procesos transferenciales.
- Alianza TerapéÚtica: vinculo establecido entre paciente y terapeuta.
- Objetivos. Concordancia
- PSICOTERAPIAS Dinámicas:
Objetivos y Modalidades
- Psicoterapias dinámicas
- Se plantean dentro del modelo médico
- Paso fundamental y obligatorio es realizar un diagnóstico psiquiátrico y psicológico lo más preciso posible.
- Utilización de un sistema clasificatorio
- Diagnóstico multiaxial DSM IV
- Diagnóstico descriptivo (sindromático y sintomático)
- Estructura de Personalidad (Estilo)
- Diagnóstico medico (orgánico) concomitante
- Factores socio ambientales, posibles desencadenantes
- Nivel de adaptación, funcionamiento general
Áreas de objetivos específicos de una terapia psicoanalítica
- Nivel evolutivo
- Desarrollo del self
- Relaciones de objeto
- Aceptación de la realidad
- Plenitud de la experiencia
- Mecanismos de adaptación
- Capacidad de integración
- Función autoanalítica
- Reducción de la sintomatología
- 1.-Nivel Evolutivo:
- Un crecimiento alterado llevará a distorsiones en el enfrentamiento de problemas presentes.
- Fallas en la maduración de la personalidad, desarrollo detenido son objeto de análisis para llegar a un nivel apropiado a la edad del paciente
- Para ello se realiza:
- Análisis de los contenidos del pensamiento (M. Klein)
- Análisis del proceso de pensar
- Análisis transversal . Freud y sus diferentes etapas del desarrollo psicosexual
- Análisis longitudinal. Etapas : autismo, simbiosis y separación individuación. (M. Mahler, A. Freud)
- Temas desde el punto de vista evolutivo
- Confianza básica.
Satisfacción en interacción con la madre, mundo no hostil. Separación individuación
Constancia objetal. Autonomía.Conciencia Moral
Grado de culpa. Súper yo internalizado claro, consistente, flexible. Integrado a la personalidad.Asertividad
Uso de agresión en forma sana, constructiva, con iniciativa, industriosidad, competencia- Sexualidad.
Madura, con identidad de genero clara, aceptación de la corporalidad, en la elección de objeto sexual: heterosexualidad y concordante en edad. Sin fantasías perversas. Gratificación genital completa, integrada con ternura pregenital y preocupación por la gratificación del otro. 2.-Desarrollo del Self o Sí mismo
- Se refiere a la sensación subjetiva de integridad y continuidad, tanto corporal como psíquica
- Vivencia con elementos precons-incons y consc. Se gesta desde el nacimiento hasta los 18 meses o 2 años, en que se cohesiona en una línea evolutiva propia.
- En psicoterapia:
- Tratamiento de los cuatro aspectos madurativos de la organización del Self:
- Sí mismo como agente
- El “sentido del sí mismo”
- Self sano o enfermo.
- Self como agente:
- Responsabilidad por sus pensamientos , emociones y conducta. Es decir responsabilidad con la propia vida y emociones tales como odio, amor , agresión.
- Aceptar que los propios actos afectan a otros pudiendo dañar objetiva o subjetivamente
- El “sentido del self”
- Grado de alcance de una percepción solida, cohesionada y estable de sí mismo.
- Su alteración ocurre con la fragmentación del self. Se despersonaliza o aparece el “pseudo self”.
- El self genuino es estable a través del tiempo, no se altera al cambiar drásticamente el medio. Continuidad con el propio pasado y futuro, con su herencia histórica y cultural, con el propio cuerpo, el medio familiar y social.
- Self como manifestación de la propia estima, aprecio de forma realista e independiente de fuentes externas de aprecio o alago
- Se manifiesta positivamente en el sentido de que la vida tiene un propósito.
- Self sano
- Conciencia de enfermedad (física o mental) forma parte del sí mismo.
- Grado de continuidad de los aspectos sanos y enfermos de uno mismo.
- La enfermedad no es un aspecto extraño, externo e incomprensible, sino parte del sí mismo y en parte causada por uno mismo y por tanto responsabilidad del self como agente.
- La conciencia de enfermedad es importante para posibilitar cualquier cambio o mejoría.
3.- Relaciones de objeto:
- Que el paciente tenga mayor interés en su medio y las personas circundantes por sobre sus fantasías privadas y a veces irreales. Oscilación en la orientación desde “adentro” (mundo interno de fantasías, exceso de sueño, tv, masturbación) hacia “fuera” (interacción con otros, contacto con la realidad externa)
- Indicadores importantes en las relaciones objetales:
- Relación realista con los padres, aceptación , cariño y gratitud. Claridad en sus cualidades y flaquezas V/S visión estereotipada de ellos.
- Mantener relaciones sociales fuera de la familia de origen. Capacidad de graduación de distancias y cercanías interpersonales.
- Capacidad de empatía:
Imaginarse correctamente las vivencias de otra persona - Intimidad:
poder amar cariñosa o ROMánticamente, relación de pareja estable, relación de mutualidad. - Capacidad de ser generativo:
Procrear en sentido biológico y de “darse a otros”, contribuir en el desarrollo de la cultura , la civilización, la comunidad, trascender el egoísmo infantil, altruismo maduro. - 4
.- Aceptación de la realidad:
- Enfrentar, explorar y aceptar la realidad tal cual es. Reconociendo, separando realidad de fantasía. Lo que se traduce en sinceridad, autenticidad consigo mismo. Trasferencia de la relación verdadera con el analista.
- Atenuación de la omnipotencia infantil, aceptar debilidades imperfecciones y limitaciones. Aprender la subordinación y no esperar tratamiento especial, a favor o excepcional
- Capacidad de gratitud, no como obligación.
- Aceptación de perdidas y separaciones, la muerte. Emociones apropiadas, sin excesos de rabia, culpa o depresión.
- Renuncia a la gratificación inmediata, autocontrol, tolerancia a la frustración. Elasticidad frente a la angustia, infelicidad, insatisfacción y sufrimiento, todas inevitables en la vida.
5.- Plenitud de la experiencia
- Dimensión altamente subjetiva, capacidad de sentir emociones profundas sean placenteras o dolorosas, ligadas al concepto de felicidad
- Gama variada de emociones y afectos, claros y profundos, bien modulados, estables en el tiempo (no fluctuantes o lábiles)
- Disponibilidad de energía, sensación de vigor, vitalidad, entusiasmo y espontaneidad.
- Relajación: habilidad de regresar y actuar más infantilmente, descanso en posiciones mas pasivas o receptivas, dejarse conducir por otros.
6.Mecanismos de adaptación:
- Cambios en el estilo defensivo: Desplazamiento desde el uso mecanismos más primitivos y narcisistas hacia el empleo de otros más maduros.
- Una estructura defensiva madura es elástica flexible, con funciones yoicas operando libres de conflicto. Aceptación de las propias necesidades y asertividad en la búsqueda de satisfacción de estas V/S actitud defensiva permanente frente a la vida
- Adaptación , puede significar búsqueda de nuevas opciones de trabajo ,de vida, nuevos intereses.
- Clasificación de Vaillant 1971:
Primitivos:
fragmentación, aislamiento esquizoide, proyección, negación psicótica, distorsión delirante, identificación proyectiva y escisión)Inmaduros:
fantasía esquizoide, hipocondriasis, agresión pasiva, actuación)Neuróticos:
inhibición , formaciones fobicas, disociación, desplazamiento, intelectualización, aislamiento y racionalización- Maduros:
altruismo, humor , sublimación y anticipación - 7. Capacidad de Integración:
- Grado de funcionamiento de la persona como una globalidad, y síntesis alcanzado por el funcionamiento de su YO, implica capacidad de percibir la realidad desde perspectivas variadas y diferentes y por tanto tolerar la ambivalencia: tener sentimientos opuestos hacia sí mismo y hacia los demás.
- Integrar aspectos buenos y malos, reconocer al objeto tal como es y no sucesivamente idealizado y luego desvalorizado.
- Aparato cognitivo que integra vivencias con experiencias previas
- Capacidad de pensar, retardar respuestas, recurrir a las capacidades de razonar inteligentemente, simbolizar y actuar empíricamente.
- Relaciones transcisionales (Winnicott1965) Estas ligan las experiencias internas y externas en un vinculo o lazo intermedio. Atribuir caracteres humanos a lo impersonal, se liga a la capacidad creativa y de apreciación estética. Requisito para poder fantasear, imaginar cosas y mantener actitud abierta frente a lo nuevo y desconocido. Tolerancia a las innovaciones
- 8. Función auto analítica
- Capacidad de auto-observación y reflexión acerca de uno mismo.
- Conciencia de la propia enfermedad, estilos defensivos, resistencias y puntos de fortaleza y debilidad.
- El insigth y el conocimiento mayor de uno mismo constituyen no solo un medio sino un fin en sí mismo del proceso psicoterapéutico.
9.Reducción de la sintomatología
- Los síntomas son los elementos gatillantes del proceso psicoterapéutico.
- La psicoterapia no consiste en solo aliviarlos por considerarlo un fin superficial e insuficiente.
- El objetivo es aliviarlos o reducirlos de manera que sean tolerables para el paciente
- Correlación entre bienestar emocional y salud física.
- Pacientes en psicoterapia tienen menos hospitalización y licencias que un grupo comparable de la población general