Terapia Ocupacional y Neurorrehabilitación en Adultos: Evaluación, Escalas y Modelos de Intervención

Fundamentos y Marco de Práctica en Terapia Ocupacional

• Usuario adulto: Promoción de la autonomía y metas personales, rol laboral central, redes familiares de apoyo y equilibrio ocupacional biopsicosocial.

• Fundamentos de la Terapia Ocupacional (TO): Enfoque centrado en la persona (el usuario define sus prioridades), justicia e inclusión ocupacional, reaprendizaje de destrezas (motoras, cognitivas, sensoriales y sociales). El desempeño ocupacional resulta de la interacción: destrezas + cliente + contexto.

• Ocupaciones (Marco AOTA 2020):

  • Actividades de la Vida Diaria Básicas (AVDB): Baño, vestido, comer, alimentación, movilidad funcional, higiene personal, uso del inodoro, sexualidad, control de esfínteres y cuidado de dispositivos personales.

  • Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Cuidado de otros y de mascotas, uso de sistemas de comunicación, movilidad comunitaria, gestión financiera, mantenimiento del hogar, preparación de comidas y limpieza, compras, respuesta ante emergencias y expresión religiosa.

  • Gestión de la salud: Autogestión de síntomas, control de medicación, asistencia a citas médicas, nutrición y actividad física.

  • Otras áreas ocupacionales: Trabajo, educación, descanso y sueño, juego, ocio/tiempo libre y participación social.

• Contextos y Factores:

  • Ambientales: Entorno físico, contexto social, actitudes de la comunidad, tecnología y políticas públicas.

  • Personales: Edad, género, nivel socioeconómico (SES), etnia, pautas de crianza y estilo de vida (factores no atribuibles directamente a la patología).

  • Patrones de desempeño: Hábitos, rutinas, roles y rituales.

  • Factores del cliente: Valores, creencias, espiritualidad, así como funciones y estructuras corporales.

• Intervención en Daño Cerebral Adquirido (DCA): Secuencia patomecánica y funcional: Daño estructural → Déficit → Limitación → Restricción. Preguntas clave de evaluación: ¿Quién es?, ¿Qué hace?, ¿Con quién?, ¿Dónde vive?

• Plasticidad cerebral: Su efectividad depende del sustrato neural preservado, tiempo transcurrido y edad del usuario, motivación intrínseca, terapia oportuna y adecuada, red ambiental/familiar y el trabajo articulado del equipo interdisciplinario.

Procesamiento Cognitivo, Aprendizaje y Niveles Funcionales

Procesamiento de la información: Detección → Análisis → Respuesta adaptativa.

• Tipos de aprendizaje: Asociativo (relación entre eventos), figurativo (estructuración espacio-tiempo) y abstracto (asimilación de reglas y conceptos).

• Niveles Cognitivos de Claudia Allen (1 al 6):

  1. Nivel 1: Acciones reflejas.
  2. Nivel 2: Reacciones posturales / Movimiento.
  3. Nivel 3: Acciones repetitivas / Manipulación.
  4. Nivel 4: Actividades dirigidas a una meta / Producto final.
  5. Nivel 5: Acciones exploratorias / Variaciones.
  6. Nivel 6: Acciones planificadas / Pensamiento abstracto.

Eslabones de la Evaluación Cognitiva en Terapia Ocupacional

• 1. Nivel de Conciencia (Primer Eslabón):

  • Escala de Coma de Glasgow (3 a 15 puntos): Respuesta ocular (1-4), verbal (1-5) y motora (1-6). Clasificación: Leve (13-15), Moderado (9-12), Severo / Coma (≤ 8).

  • Escala de Rappaport (Coma / Near-Coma): Evalúa 8 modalidades sensoriales y motoras para estados de coma o mínima conciencia. A menor puntaje, mejor nivel de respuesta neurológica.

  • Escala de Niveles de Funcionamiento Cognitivo de Rancho Los Amigos (RLA post-TEC): Nivel I: Sin respuesta; Nivel II: Respuesta generalizada; Nivel III: Respuesta localizada; Nivel IV: Confuso-agitado; Nivel V: Confuso-inapropiado; Nivel VI: Confuso-apropiado; Nivel VII: Automático-apropiado; Nivel VIII: Con propósito-apropiado.

• 2. Tamizaje Cognitivo (Segundo Eslabón):

  • MMSE (Mini-Mental State Examination de Lobo, 30 puntos): ≥ 27 Normal; 24-26 Sospecha diagnóstica; 12-24 Deterioro cognitivo; 9-12 Demencia moderada; < 5 Estado terminal.

  • MoCA (Montreal Cognitive Assessment, 30 puntos): Alta sensibilidad para Deterioro Cognitivo Leve (DCL). Punto de corte: < 26 patológico (+1 punto si cuenta con ≤ 12 años de escolaridad formal).

  • Test del Reloj: Evalúa visoconstrucción y planificación ejecutiva (consigna de dibujar las 11:10; normalidad establecida en 7 puntos).

  • Detección de heminegligencia: Pruebas de cancelación, bisección de líneas y copia de figuras complejas.

• 3. Baterías Específicas de Terapia Ocupacional (Tercer Eslabón):

  • RPAB: Consta de 16 subtests de percepción visual (como figura-fondo y esquema corporal).

  • COTNAB: Evaluación de percepción visual, habilidad constructiva, integración sensoriomotora y seguimiento de instrucciones complejas.

  • LOTCA / DLOTCA: Explora orientación, percepción visual y espacial, praxias, organización visomotora y operaciones de pensamiento. La versión dinámica (DLOTCA) permite estimar el potencial de aprendizaje mediado.

• Razonamiento Clínico Ocupacional: Articulación metódica que integra diagnóstico ocupacional, modelo de solución teórica, formulación de objetivos funcionales y planificación de intervención (enfoque rehabilitador versus compensatorio).

Evaluación Sensoriomotora y Biomecánica

• Marcos Temporales del Movimiento: Control motor (milisegundos), aprendizaje motor (horas/semanas) y desarrollo motor (meses/años).

• Fases de la Evaluación en TO: 1) Anamnesis ocupacional, 2) Impresión general y observación, 3) Examen sensoriomotor específico y 4) Síntesis diagnóstica con formulación del plan terapéutico.

• Rangos de Movimiento Articular (ROM) Clave en Extremidades Superiores (EESS):

  • Hombro: Flexión: 0-180° | Extensión: 0-60° | Abducción: 0-180° | Rotación interna: 0-90° | Rotación externa: 0-70°.

  • Codo y antebrazo: Flexión: 0-150° | Pronosupinación: 0-80°.

  • Muñeca: Flexión: 0-80° | Extensión: 0-70°.

• Fuerza Muscular (Escala de Daniels / MRC):

  • 0: Nula (ausencia de contracción muscular).

  • 1: Vestigios (contracción palpable o visible, sin desplazamiento articular).

  • 2: Movimiento completo eliminando la gravedad.

  • 3: Movimiento completo contra gravedad (sin resistencia añadida).

  • 4: Movimiento completo contra gravedad con resistencia moderada.

  • 5: Normal (movimiento completo contra resistencia máxima del examinador).

• Evaluación del Tono Muscular:

  • Escala de Ashworth (Espasticidad): 0: Tono normal; 1: Aumento leve (resistencia al final o en menos de la mitad del arco); 2: Aumento moderado (resistencia durante la mayor parte del arco, segmento movilizable con facilidad); 3: Aumento intenso (movilización pasiva dificultosa); 4: Aumento extremo (rigidez en flexión o extensión articular fija).

  • Escala de Preston: 0: Normal; 1: Resistencia al final del rango; 2: Resistencia a la mitad del arco; 3: Resistencia presente en rango corto.

  • Escala de Tardieu: Cuantificación de los grados 0 al 4 a diferentes velocidades estandarizadas de estiramiento pasivo.

  • Escala de Susan Campbell (Hipotonía): 0: Normal; 1: Leve; 2: Moderada; 3: Severa.

• Fuerza Distal (Dinamometría de Agarre - Parámetros Baseline en kg):

  • Modalidades: Dinamómetro (fuerza de agarre palmar global) y Pinzómetro (pinza pulpejo-pulpejo, pinza en trípode y pinza lateral/llave).

  • Valores de referencia (30 a 34 años): Mujeres: 35,6 / 30,0 kg | Hombres: 55,2 / 50,07 kg.

  • Valores de referencia (65 a 69 años): Mujeres: 22,4 / 18,59 kg | Hombres: 41,3 / 34,8 kg.

Matriz de Escalas de Valoración y Puntos de Corte Rápidos