Terapia Metabólica: Fundamentos y Modalidades

FUNDAMENT TERAPIA METABÓLICA

FUNDAMENT TERAPIA METABÓLICA utiliza rn no encapsulados que se acumulan selectivamente en el órgano o lesión que deseamos tratar, incorporándose a su ciclo metabólico o, en algunas ocasiones, actuando por contigüidad. Se emplean fuentes abiertas de radioactividad. Para esta terapia se utilizan rn emisores con poder ionizante suficiente para actuar contra la lesión, aunque con pobre penetración, lo que limita su radio de acción a varios mm. En casos concretos, los rn empleados poseen emisión alfa. La acción biológica de la RT se basa en que las RI presentan la capacidad de producir radicales libres al interaccionar con la materia y ceder la energía que vehiculizan, produciendo roturas de enlaces en moléc biológicas, siendo la más sensible el DNA. Si producen inactivación celular«daño letal» y si producen lesiones más o menos reparables«daño subletal».antes unidad era rad. ahora gray. 1 Gy = 100 rad. En RT metabólica hay que atender a las características fyq de los rn q se usan en la terapia.

Características Físicas

Respecto a las características físicas, hay que determinar:

• T ½: Rn con T ½ largo para que el Rn llegue al órgano blanco y suficientemente corto para que la dosis absorbida en tejidos sanos sea baja.
• El tipo de emisión: a : At-211, Bi-212 b-: Sr-89, P-32, Y-90 tener en cuenta el alcance máximo en los tejidos (mm) de cada rn.
• La energía de emisión: lo ideal es que el Rn tenga emisión b- y g. Ej: I-131, Re-188, Re-186, Cu-67, Lu-177, Sm-153 Emisores con energía b- baja o intermedia (hasta 1000keV) y más del 10% de emisión g I-131, Re-186 y Lu-177 son apropiados para el tratamiento de pequeños tumores (1 mm). Emisores con energía b- mayor a 1000 keV y poca emisión g, él Y-90 y Re-188 son útiles para el tratamiento de tumores más grandes (menores o iguales a 1 cm)

Características Químicas

Respecto a las características químicas hay que valorar:

• La pureza radioquímica: si quedan rn libres, se producirá un daño irreversible de un tejido sano. Por ej. Y-90 se dirige al hueso, Re-186 se dirige a todo el cuerpo, Sm-153 se dirige a hígado y hueso.
• La biodistribución (alta y homogénea en el órgano diana y rápida eliminación de los tejidos normales).

El Rn +usado son el I-131 (T ½=8 días) y el Y-90 (T ½=2,7 días). El Y-90 tiene alta energía de la partícula b- emitida, su semiperiodo adecuado y su disponibilidad (reactor nuclear). Los datos de biodistribución se obtienen utilizando In-111 (análogo emisor g).

Modalidades

MODALIDADES La clasificación de las modalidades de radioterapia puede hacerse en base a aspectos concretos del tratamiento:

• Método de administración, podremos encontrar terapia:
• Local: el rf será depositado en la región que vayamos a tratar, o al menos lo más cerca posible de nuestro objetivo. Por ejemplo, la radiosinoviortesis o el tratamiento de tumores hepáticos con microesferas radiactivas.
• Sistémica: el rf se administra vía oral o endovenosa, se distribuye por el organismo, pero queda fijado en nuestras dianas predeterminadas. Entre ellos encontramos el tratamiento del dolor metastásico óseo o la ablación de restos tiroideos en el cáncer de tiroides.
• Si atendemos al mecanismo de acción de los rf, encontramos terapia:
• Metabólica: el rf forma parte del mecanismo fisiopatológico de la enfermedad como, por ejemplo, en el caso de la terapia con I-I-131 en el tratamiento del tiroides.
• Por contigüidad: el rf actúa por proximidad a las células diana como, por ejemplo, en el tratamiento de tumores hepáticos con microesferas radiactivas..
• Radioinmunoterapia: utiliza Ac Mo radiomarcados para el tratamiento de tumores.
• Según las indicaciones de la terapia:
• Curativa: cuando lo que se busca es el fin de la enfermedad, como en el caso del hipertiroidismo.
• Paliativa: cuando el objetivo es mejorar la sintomatología, como en el caso del tratamiento del dolor ​metastásico óseo.

Tratamiento del Dolor Metástasis Óseo

Tto DOLOR METÁSTASIS ÓSEO Las metástasis en el hueso son más frecuentes en los cánceres de mama, próstata y pulmón. Los sitios más afectados son el esqueleto axial (70%), la pelvis (40%)y el fémur proximal (25%). El tto del dolor metastásico óseo es paliativo y se puede realizar de forma local (mediante cirugía, bloqueo neural o radioterapia externa) o de forma sistémica (mediante quimioterapia, corticoides, bifosfonatos). Se emplea una modalidad de terapia local combinada con una modalidad de terapia sistémica. Características del radiofármaco ideal:

• Cinética selectiva para metástasis óseas. Captación selectiva y retención prolongada en las lesiones metastásicas, en contraste con el hueso normal.
• Rápida depuración de sangre y tejidos, para reducir los efectos secundarios.
• Producción sencilla, accesible y estable. Buena relación coste-eficacia
• Vida media física mayor que la vida media biológica.
• Energía b- entre 0,8 y 2,0 MeV, ideal para el efecto terapéutico.
• Rango de penetración tisular entre 2-8 mm.
• Energía g útil para obtener imágenes en la gammacámara.
• Cinética similar a la de los fosfonatos marcados con Tc-99m

Los Rf usados tienen afinidad por el tej óseo, siendo mayor en las regiones con actividad osteoblástica aumentada, como ocurre en las zonas circundantes a las metástasis óseas. Dicho sitio puede ser identificado con una gg con MDP-Tc-99 m. El P32-fosfato de sodio, fue el primer Rf usado. Produce depresión de la médula ósea roja porque tiene una mielotoxicidad alta. Ha sido sustituido por el Sr89-cloruro de estroncio (Metastron®), que tiene una eficacia similar respecto al alivio del dolor pero provoca menos mielosupresión. Es emisor b -. Se administra vía IV. El más usado actualmente es el Sm153 unido a un tetrafosfonato (lexidronam o EDTMP) bajo el nombre comercial de Quadramet®: Sm153.ETDMP. Posee una elevada afinidad por el tej óseo, concentrándose en las lesiones metastásicas óseas cinco veces más que en el hueso sano. Es un emisor b- y g, por lo que es posible la comprobación de la fijación del fármaco en las lesiones mediante la imagen. T ½ = 46 h y penetración de 3 mm. La dosis empleada es de 37 MBq/kg de peso por vía endovenosa lenta. El dolor mejora en la primera semana. Otros radiofármacos en estudio son: Lu177- EDTMP Re188-HEDP Sn117m-DTPA Re186-HEDP: se usa. T ½ de 3,8 días, energía b- de 1,07 MeV, penetración de 5 mm. Dosis IV de 30 ​a 35 mCi, buena respuesta del 80% y baja toxicidad medular. Los efectos secundarios de los Rf estudiados pueden ser: astenia, náuseas, vómitos, diarrea, edema periférico, cefaleas, hipotensión, mareo, miastenia, confusión y sudoración. En ocasiones hay exacerbación del dolor.

Sinoviectomía Radioisotópica

SINOVIECTOMÍA RADIOISOTÓPICA/radiosinoviortesis Es una modalidad terapéutica local para la inflamación articular crónica, que trata de modificar el proceso proliferativo sinovial mediante la aplicación intraarticular de radiofármacos. Constituye una alternativa a la sinovectomía quirúrgica y evita el ascenso en la escala farmacológica de antirreumáticos. Los radiofármacos empleados son partículas coloidales unidas a radionúclidos emisores b -, por lo que tienen poca penetración, afectando a la sinovial, pero respetando los tejidos circundantes. Además, no son absorbidos ni secretados. Las indicaciones más frecuentes incluyen artritis reumatoide, espondiloartropatía, derrame articular persistente, artritis hemofílica. Este tipo de terapia está contraindicado en las infecciones articulares, fracturas articulares y el alto contenido de fibrina en el líquido sinovial, así como en mujeres embarazadas y lactantes. Complicaciones: radiodermatitis, artritis séptica o linfedema Las indicaciones rn según la articulación son: Coloides con Y-90 para la rodilla (5 mCi).• Sulfuro coloidal con Re-186 para articulaciones medianas (cadera, hombro, muñeca, tobillos). Dosis entre 2 y 5 mCi y volumen de 1 a 3 ml. Citrato de Er-169 en articulaciones pequeñas (metacarpofalángicas, metatarsofalángicas, interfalángicas). Dosis entre 20 y 40 mCi y volumen entre 1 y 0,5 ml. Al terminar, se realiza una gg para valorar la distribución del Rn en la articulación. Es posible con el Re-186. En el caso del Y-90, emisor b- puro, se inyecta Tc99m- sulfuro coloidal en la cavidad articular. Consideraciones Es necesario mantener las condiciones de asepsia durante la administración. En aquellas articulaciones de menor tamaño, es interesante el uso de una ecografía para guiar la punción. La punción de la rodilla se hace con la extremidad extendida, la del codo con la articulación flexionada 90º y la del ​tobillo con el pie en flexión plantar.

Tratamiento de Tumores Neuroendocrino

TTO TUMORES NEUROENDOCRINOLos tumores neuroendocrinos derivan de la cresta neural y tienen la capacidad de sintetizar péptidos neurotransmisores y hormonas, además almacenar catecolaminas. Los Rf usados en el tto de estos tumores son. Análogos de la somatostatina: la somatostatina es un péptido sintetizado en el hipotálamo y en el páncreas. Actúa como neurotransmisor en el SNC y como hormona en el resto del cuerpo. Tiene una vida media de 2 a 3 minutos por lo que no se puede marcar, por ello se utilizan análogos de somatostatina. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos presentan receptores de somatostina en sus membranas. El 1ºpéptido de síntesis análogo de somatostina fue el octreótido, se degrada rápidamente por lo que actualmente se usan más otros análogos:Tyr3-octréotido (TOC)Tyr3-octreotato (TATE)que se unen a DTPA y DOTA (ácido tetraaziclododecano tetraacético). El uso de DOTA permite marcar los análogos con emisores de partículas b-, como el Lu-177 y el Y-90.Se usan: Y90-DOTA-TOC y Lu177-DOTA-TATE Análogos de noradrenalina: los tumores neuroendocrinos capaces de producir y almacenar catecolaminas pueden ser detectados y tratados con análogos de la noradrenalina. La metayodobencilguanidina (MIBG) es un análogo a la noradrenalina. sirve para detectar y tratar el feocromocitoma, el neuroblastoma, el paraganglioma, el tumor carcinoide y el carcinoma medular de tiroides. La MIBG puede marcarse con I-131 o con I-123. I131-MIBG se usa para diagnóstico para tto. Permite obtener imágenes tardías Se usa en el carcinoma medular de tiroides, en el tumor carcinoide de intestino con metástasis hepáticas. Los protocolos de uso de I131-MIBG indican bloquear la glándula tiroides con lugol (yodo molecular y yoduro de potasio) previamente a la administración del Rf, para evitar que el I-131 que quede libre vaya al tiroides. El fundamento es que el yodo estable del lugol satura la capacidad de la glándula tiroides para concentrar ese elemento y la preserva de irradiarse innecesariamente.

Tratamiento de Linfoma No Hodgkin

TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKINEl tto es con Ac Mo radio-marcados. Se clasifican según el blanco al que se dirigen:• Contra receptores específicos de la membrana de las células tumorales: Ac Mo anti-CD20. El CD 20 es un Ag específico de linfocitos B. Los Rf son:Y90-ibritumomab-tiuxetan (Zevalin) y el I131-tositumomab. Son dos Ac anti-CD20.• Contra Ag específicos asociados al tumor: Y90-laberuzumab, Ac anti-Ag carcinoembrionario (CEA). La efectividad de los Ac Mo, se mejora con el sistema de avidina-biotina en tres pasos. El producto comercial se llama Pagrit.

Recomendaciones y Radioprotección

Información al paciente antes de administrar el Rf.• Explicación del procedimiento.• Estimación de cuándo se iniciará el alivio del dolor.• Advertir de que puede producirse un efecto llamarada.• Directrices en materia de protección, en los contactos con la pareja, mujeres embarazadas, niños.• Medidas de higiene• Advertir de que la terapia puede influir en otros procedimientos gammagráficos. Normas para los pacientes ingresados en la unidad de terapia metabólica:1. Secreciones: lacrimal, nasal, procedentes de expectoración…se depositarán en un pañuelo de un solo uso que se introducirá después en una bolsa. Si hay vómitos se recogerán en una bolsa de plástico y se introducirá en un contenedor específico.2. Utensilios de un solo uso: se introducirán en una bolsa de plástico específica para ello.3. Utensilios de varios usos: ropa del hospital y prendas usadas se depositarán  en una bolsa de plástico y se almacenarán en un carro durante una semana.4. Asistencia permanente: llamar al control de enfermería. No puede salir de la habitación.5. Control de tasa de dosis: diariamente se le hará un control de tasa de dosis, en distintos puntos y a diferentes distancias del paciente. Según las medidas obtenidas, el día del alta se le proporcionarán al paciente unas normas de restricción de permanencia para las personas con las que conviva. El tiroides es una glándula endocrina única situada en la cara anterior del cuello, con forma bilobulada, pesa 15-30 gr. Segrega hormonas que regulan el metabolismo y la termogénesis corporal y que tienen efecto en todos los tejidos del organismo. roduce, almacena y libera hormonas tiroideas a partir de la metabolización del yodo. Las hormonas tiroideas son: * T3 o triyodotironina * T4 o tiroxina Las células tiroideas absorben desde la sangre el yoduro que se ingiere con los alimentos y lo combinan con el aminoácido tirosina para fabricar T3 y T4. Después, estas hormonas se incorporan dentro de la molécula de tiroglobulina y se almacena en folículos. Cuando el organismo necesita hormonas tiroideas, se produce una hidrólisis y se liberan a la angre. HIPERTIROIDISMO Hiperproducción de hormonas tiroideas. Se puede deber a: * Bocio difuso (glándula aumentada de tamaño) * Bocio multinodular tóxico * Nódulo autónomo Síntomas: pérdida de peso, aumento del apetito, nerviosismo, taquicardia, palpitaciones, arritmias, fatiga, insomnio, diarrea, alteraciones menstruales, intolerancia al calor, caída del cabello, temblor, piel caliente, hipertensión arterial, prurito, exoftalmos. Para el tto:Fármacos antitiroideos (tirodril, neotomizol) Cirugía, I-131 La cirugía y el radioyodo son tratamientos definitivos del hipertiroidismo y se basan en la destrucción parcial o total del parénquima tiroideo. El I131 tiene un T ½ de 8 días. Emisión b- (610 keV) Y Gamma (364 keV). Tiene 1-2 mm de penetración. VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL RADIOYODO Ventajas: controla la evolución de la enfermedad, consigue reducir las recidivas y la mortalidad. Detiene las metástasis al producir la ablación del tejido. Inconvenientes (efectos secundarios): puede producir complicaciones precoces y tardías.