Terapèutica de les dislipèmies: Guia de tractament i control

Terapèutica de les dislipèmies

El terme hiperlipèmia descriu els trastorns del sistema de síntesi de lípids i indica una elevada concentració de lípids en sang (fonamentalment colesterol i triglicèrids). El terme dislipèmia és més correcte, ja que pot incloure trastorns que mostren valors baixos.

Què és el colesterol?

El colesterol és una substància adiposa (grassa) produïda pel fetge per a les funcions normals del cos, entre d'altres la fabricació d'hormones i proteïnes.

Tipus de colesterol

1. VLDL (Very Low Density Lipoprotein): Greix.
2. LDL (Low Density Protein): Es denomina "colesterol dolent" perquè, si hi ha un excés, es pot acumular a les artèries obstruint-les, fet que pot provocar un ictus.
3. HDL (High Density Lipoprotein): Es coneix com el "colesterol bo", ja que neteja el LDL de les artèries i evita que s’acumuli.
   • HDL < 40 mg/dl: Risc cardiovascular elevat.
   • HDL > 60 mg/dl: Efecte protector.
4. Quilomicrons: Transport intestinal dels triglicèrids.

Què són els triglicèrids (TGR)?

Els triacilglicèrids o triglicèrids són un tipus de lípids formats per una molècula de glicerol, esterificada en els seus tres grups hidroxil, amb tres àcids grassos saturats o insaturats.

En un control analític es mesura:

• Colesterol total
• LDL
• HDL
• Triglicèrids

Factors determinants i manifestacions clíniques

Factors determinants

• Composició de la dieta: Dietes riques en greixos saturats i pobres en poliinsaturats → nivells més alts de colesterol.

Manifestacions clíniques

El pronòstic de la malaltia està vinculat als problemes relacionats amb la hipercolesterolèmia:

• Ateromatosi.
• Cardiopatia isquèmica.
• Claudicació intermitent de membres inferiors.
• Problemes isquèmics del sistema nerviós (ictus).
• Arteriosclerosi en altres territoris: renal, intestinal, etc.

Hipercolesterolèmies hereditàries: Poden produir dipòsits grocs de material gras en la pell anomenats xantomes, que poden aparèixer en el palmell de la mà, la planta dels peus, o en els tendons dels genolls i colzes. Quan tenen lloc en les parpelles, es denominen xantelasmes.

Ictus i claudicació: Problemes isquèmics del sistema nerviós i claudicació intermitent de membres inferiors per arteriosclerosi.

En alguns pacients, la hipertrigliceridèmia associada amb la disminució d'HDL i altres complicacions com la hipertensió arterial, la diabetis mellitus, l'obesitat i la hiperuricèmia, conformen l'anomenada síndrome metabòlica, que està associada amb un alt risc de malaltia cardiovascular.

Diagnòstic de les dislipèmies

1. Per establir el diagnòstic és necessari realitzar una extracció de sang amb un dejuni previ mínim de 12 hores. Els triglicèrids són especialment variables si no es manté el període de dejuni, mentre que el colesterol total s'afecta poc.
2. Per determinar el valor basal mitjà són necessàries dues proves separades entre si d'1 a 8 setmanes.
3. Es mesura el colesterol total, HDL, LDL i TGR.
4. S’han de descartar causes secundàries i fàrmacs.

Tractament no farmacològic

El tractament de les dislipèmies s'ha de basar en tres elements fonamentals: el control de la dieta, l'exercici físic i els fàrmacs.

• Control de la hipertensió.
• Control de l'obesitat.
• Control de la resistència insulínica.
• Abandonament de l'hàbit tabàquic.
• Reduir el consum d'alcohol.

Tractament farmacològic: Estatines

Inhibidors de la hidroximetilglutaril-CoA (HMG-CoA) reductasa.

• Principis actius (PA): Lovastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina i simvastatina.
• Mecanisme d'acció: Inhibició competitiva i reversible de l'enzim HMG-CoA reductasa, que catalitza la biosíntesi del colesterol. Augmenten els receptors hepàtics per a LDL.
• Efecte lipídic: ↓ c-LDL fins a un 50% · ↓ colesterol total · Modest descens de TGR · Lleuger ascens de c-HDL.
• Contraindicacions: Al·lèrgia coneguda, malaltia hepàtica activa, embaràs i lactància (teratogèniques).
• Efectes adversos: Síndrome miosítica (enrampades i debilitat muscular reversible), efectes gastrointestinals, augment transitori de transaminases (fins a x3) i rash cutani.
• Interaccions:
  • Inhibidors CYP450 (↑ toxicitat): Eritromicina, claritromicina, antifúngics azòlics, diltiazem, ciclosporina.
  • Inductors CYP450 (↓ efecte): Barbitúrics, carbamazepina, rifampicina.
  • ↑ Toxicitat muscular: Àcid nicotínic + fibrats (especialment gemfibrozil).

Resines d'intercanvi iònic

• Principis actius (PA): Colestiramina i colestipol.
• Mecanisme d'acció: Capten el colesterol a la llum intestinal i tallen la circulació enterohepàtica dels àcids biliars. Són insolubles en aigua, no s'absorbeixen i, per tant, no tenen toxicitat sistèmica.
• Posologia i efectes adversos:
  • S'administren suspeses en aigua o suc, abans de menjar.
  • Colestiramina: 8–24 g/dia · Colestipol: 10–30 g/dia.
  • Restrenyiment, distensió abdominal, aerofàgia.
  • Interfereixen amb l'absorció de ferro i àcid fòlic.
• Interaccions: Altera l'absorció de fàrmacs com tiroxina i digoxina. Cal administrar els altres medicaments 1 h abans o 4 h després.

Fibrats

• Principis actius (PA): Gemfibrozil, clofibrat, binifibrat, benzafibrat i fenofibrat.
• Mecanisme d'acció:
  • ↑ Activitat Lipoprotein-Lipasa: Augmenta l'eliminació de TGR i VLDL en teixit adipós i muscular.
  • ↓ Síntesi de triglicèrids: Disminueixen la síntesi i bloquegen l'esterificació d'àcids grassos al fetge.
  • ↑ c-HDL: Augmenten el colesterol bo. La reducció del c-LDL és modesta (~10%).
• Farmacocinètica: S'administren preferentment després dels menjars. En formes retard, dosi única al matí.
• Efectes adversos i interaccions:
  • Nàusees i distensió abdominal.
  • Potencien anticoagulants orals (cal ajustar la dosi).
  • Desplacen altres fàrmacs de la unió a proteïnes plasmàtiques.
  • Combinats amb estatines → risc de toxicitat muscular.