Tècniques d'Infermeria Pediàtrica: Immobilització i Accessos Venosos

Immobilització en Pediatria: Definició i Objectius

La immobilització en pediatria consisteix a impedir que l'infant es mogui. S’intenta bloquejar el mínim d’articulacions i membres possibles, amb l’objectiu que ens permeti realitzar la tècnica amb garantia d’èxit. És molt necessari per part de la infermera que realitzarà la tècnica, valorar, d'una banda, la importància d’una bona immobilització i, de l'altra, la possibilitat de canviar-la en qualsevol moment per poder aplicar la tècnica que es vol realitzar.

Material i Equip per a la Immobilització Pediàtrica

Per immobilitzar un infant només cal el personal sanitari adient segons el pes i l’alçada de l’infant. El personal sanitari ha de saber com subjectar amb les seves mans l’infant, tenint en compte la força i la pressió que exercirà per subjectar-lo i evitar lesions. La persona o persones que realitzaran la tècnica evitaran portar polseres, anells, rellotges i altres objectes que puguin lesionar l'infant. Per tal de facilitar la tasca, actualment existeixen diferents dispositius que cal conèixer, malgrat que els més utilitzats són els de fabricació pròpia del servei. Els més habituals són els següents:

• Faixa: És una tela reforçada amb un velcro a cada costat que envolta l'infant i el subjecta de forma molt efectiva.
• Llençol: És un dispositiu de fabricació pròpia. Consisteix a envoltar el cos de l'infant, fent una lleugera pressió, imitant la subjecció de la faixa.
• Infraestructura adequada: Llitera regulable en altura i cadira.
• Fèrules: Les emprarem per immobilitzar l’extremitat en la qual hem canalitzat una via perifèrica. Adaptarem la fèrula en funció de la part del cos que vulguem immobilitzar (es pot confeccionar amb depressors de fusta o alumini tallats a mida); l’envoltarem amb cotó (Softban), evitant que no sobresurti cap punta que pugui danyar la pell o les prominències òssies, i per acabar la folrarem amb bena de gasa. El resultat no és un mecanisme rígid, s’ha d’adaptar a l’articulació, deixant que aquesta adopti la seva posició fisiològica, si més no ha d’evitar el moviment. Per fixar la fèrula a l’extremitat emprarem esparadrap hipoal·lergogen amb reforç per evitar el contacte directe amb la pell.

Seqüència de Procediment (Canalització o Sondatge)

Tan bon punt s’ha informat els pares i l'infant, la seqüència per a la realització de qualsevol tècnica del tipus canalització de via o sondatge és sempre la mateixa:

1. Escollir el lloc adient i la millor posició per afavorir el confort de l'infant i del professional que realitzarà la tècnica.
2. Sol·licitar l’ajuda de dues persones mínim.
3. Seleccionar la zona de punció valorant: mà dominant, confort, viabilitat de l’accés venós, etc.
4. Immobilitzar l’infant i l’articulació implicada en la zona de punció, com per exemple bloquejar el colze per evitar que roti a l’hora de punxar les venes del braç.
5. Si no es realitza la tècnica amb èxit cal deixar descansar l’infant uns minuts i tornar-ho a intentar.
6. Tan bon punt tenim la via canalitzada, fixar-la adequadament i col·locar la fèrula fixant-la amb esparadrap hipoal·lergogen sobre la pell i sense tapar el punt de punció, respectant la posició fisiològica de l’articulació i afavorint la circulació de la sang. Vigilar sempre la coloració i mobilitat del membre immobilitzat per tal d’evitar una compressió excessiva.
7. Comprovar la integritat de la pell i realitzar canvis posturals de la fixació.

Immobilització per a la Punció Lumbar

Trenta minuts abans de la punció s’administrarà, via tòpica, anestèsia tipus EMLA. Depenent de l’edat i les preferències de la persona que realitzarà el procediment, es pot col·locar l'infant:

• En decúbit lateral, amb l’espatlla el més acostat possible a la llitera, amb les extremitats inferiors flexionades sobre l’abdomen i flexionant al màxim la columna vertebral, per aconseguir que l’espai intervertebral sigui el més ample possible.
• En els lactants o infants molt petits, una persona amb molta experiència agafarà l'infant assegut, flexionant al màxim l’espatlla (formant un arc) i el cap el més flexionat possible (la barbeta tocant el pit).

Complicacions de la Immobilització

• Úlceres per pressió.
• Laceracions o contusions per pressió excessiva.
• Problemes derivats de la immobilitat de les articulacions.

Accessos Venosos d'Elecció en Pediatria

Tipus d'Accessos Venosos

• Perifèrics:
  • Cànules venoses: Abbocath 24-20G.
  • Epicraneals: Agulles d’ales 19-25G i Abbocath 22-24G. Les venes per puncionar són la frontal, la temporal i l’auricular posterior en nounats. Adequarem el catèter a l’edat de l'infant i el lloc de punció.
• Centrals a través de via perifèrica:
  • Catèter epicutani-cava.
  • Jugular externa. De difícil col·locació en situació d’urgència.
• Intraòssia: Només en situació d’urgència i quan no hem pogut instaurar una via venosa perifèrica.

Factors per a la Decisió de l'Accés Venós

La decisió d’un accés venós o un altre dependrà de:

• L’estat general de l'infant (situació d’urgència o no).
• L’estat de la zona a puncionar (vena, os...).
• El propòsit de la canalització.
• La duració que s’espera que tingui el tractament.

Inserció de Via Venosa Perifèrica i Extracció de Sang

Zones d'Inserció de la Via Venosa Perifèrica

• Membres superiors:
  • Venes del dors de la mà (Abbocath 24-22G).
  • Venes Antecubitals (Abbocath 24-20G).
• Membres inferiors:
  • Venes del dors del peu (Abbocath 24-22G).
  • Vena safena interna i externa (Abbocath 24-22G).
• Coll: Vena jugular externa (Abbocath 22-20G). És la darrera opció perquè té inconvenients com:
  • La vena no és accessible en cas de col·lapse venós.
  • El catèter és difícil d'immobilitzar durant períodes llargs.
  • Les diferents posicions del coll poden obstaculitzar el flux dels líquids.

Material Necessari per a la Via Perifèrica

• Recursos humans: Dos infermers i un auxiliar d'infermeria. Si la seva immobilització és dificultosa necessitarem més personal per immobilitzar.
• Guants estèrils i no estèrils.
• Talla estèril fenestrada i/o camp estèril.
• Catèter del calibre adequat segons edat i patologia.
• Gases estèrils.
• Antisèptic: Alcohol de 70º o clorhexidina alcohòlica.
• Compressor (en nounats es pot realitzar compressió manual amb el primer o el segon dit).
• Tires de fixació estèrils.
• Apòsit de fixació de via (de mida adequada).
• Apòsit tipus Mepore o gasa retallada (per col·locar davall la cànula intravenosa).
• Clau de 3 passos amb allargador.
• Fèrules d’immobilització i esparadrap per fixar fèrula.
• Xeringues 5 cc i sèrum fisiològic.
• Esparadrap hipoal·lergogen.
• Malla elàstica.
• Per a l’extracció de sang:
  • Campana Vacutainer (només per a grans vasos).
  • Xeringues de 1-2-5 cc.
  • Agulles d’ales de 19G-25G.
  • Tubs específics: per a nounats o punció molt dificultosa: microtub Bioquímica 500 µl i hemograma 500 µl.

Procediment d'Inserció de Via Venosa Perifèrica

1. Informar el pacient de la tècnica que realitzarem si ens pot entendre, o, en cas contrari, la seva família, amb la finalitat que comprenguin la importància de la tècnica per al seu tractament, disminuir la seva ansietat i facilitar la seva col·laboració.
2. Higiene de mans.
3. Col·locar en posició còmoda i immobilitzar l'infant.
4. Procedirem a l'elecció de la vena i del calibre del sistema a emprar.
5. Desinfectar amb l’antisèptic adequat (alcohol, clorhexidina alcohòlica ...), amb moviments circulars de dins cap a fora. Deixar un temps suficient perquè l’antisèptic actuï, aproximadament 2 minuts.
6. Aplicar el compressor entre 5 i 10 cm per damunt del punt de punció, excepte en les venes del coll i del cap, i en nounats, que hauran de ser pressionades manualment per aconseguir la seva ingurgitació. Si es produeix vasoconstricció per estrès, escalfar la zona amb calor humida sol donar bons resultats, produint així una bona distensió vascular.
7. Protegir la zona amb talla estèril.
8. Posar-se guants estèrils.
9. Un cop la vena estigui distesa, utilitzant els dits índex i mig de la mà no dominant, palparem la vena (que ha de ser suau, elàstica, resistent i sense pols) per definir i ubicar el trajecte del vas sanguini. Fixarem la vena amb una lleugera tracció d’aquests dits i puncionarem la pell amb el bisell de l’agulla cap amunt amb un angle de 10-30 º fins arribar a la vena.
10. Un cop canalitzada la vena, cal comprovar el reflux de sang i l’extracció de sang, si és necessari.
11. Retirarem el compressor. Pressionarem per sobre el punt de punció per evitar vessament sanguini, procedint a la connexió de l’allargador i a la comprovació de la permeabilitat del sistema amb la infusió de sèrum salí prèviament purgat.
12. Fixació: primer fixarem el catèter a la pell directament amb tires adhesives fent un nus de corbata i com a mínim dues tires més rectes, mai s’ha de tapar el punt de punció. Col·locarem davall de la cànula intravenosa un apòsit per protegir el contacte directe amb la pell i per damunt hi posarem un apòsit de fixació de via transparent estèril de mida adequada. Fixarem l’extremitat a la fèrula de mida adequada i en posició fisiològica amb esparadrap hipoal·lergogen, mai directament en contacte amb la pell, i en forma de creu per afavorir el retorn venós i limfàtic. Si l'infant és més gran i no té risc de pèrdua de via, es pot col·locar una malla elàstica.
13. Recollir tot el material. Si s’ha produït extracció de sang cal etiquetar, cursar i registrar correctament la mostra.
14. Deixar l'infant còmode amb els pares.
15. Higiene de mans.
16. Registrar el procediment, Abbocath instaurat, la zona, l’hora i les incidències.

Extracció de Mostres per a Punció Capil·lar

Material per a la Punció Capil·lar

• Recursos Humans: Una infermera i una auxiliar d'infermeria.
• Guants no estèrils.
• Llanceta de seguretat, d’un sol ús.
• Capil·lars de microhematòcrit.
• Plastilina per segellar els capil·lars o taps adequats per a aquesta funció.
• Fil metàl·lic i imant.
• Tubs Microtainer® per a recollida de mostres.
• Tires reactives per a la determinació de la glucosa capil·lar.
• Aparell per determinar la glucèmia.
• Paper de filtre especial per a proves metabòliques.
• Alcohol de 70 º.
• Gases estèrils.
• Ronyonera amb aigua temperada.
• Vaselina.
• Apòsits o gases per embolicar el peu del nounat.
• Etiquetes identificatives.

Descripció de la Tècnica de Punció Capil·lar

1. Higiene de mans amb aigua i sabó.
2. Col·locar els guants.
3. Escalfar el peu del qual s’extraurà sang introduint-lo en una ronyonera amb aigua temperada o col·locar gases humides amb aigua calenta, per tal de produir vasodilatació incrementant així el flux sanguini.
4. Subjectar el taló amb els dits polze i índex.
5. Assecar amb una compresa i desinfectar amb gases impregnades d’alcohol de 70 º.
6. Puncionar amb una llanceta enèrgicament i perpendicularment el lateral extern o intern del taló o el lateral del dit.
7. Aplicar una mica de vaselina a la zona puncionada després de passar una gasa seca per retirar restes de líquid superficial o alcohol. Aplicar vaselina per concentrar la gota i així facilitar la recollida.
8. Pressionar de manera intermitent per afavorir la formació de la gota de sang.
9. Omplir els capil·lars de microhematòcrit, col·locant-los en posició horitzontal per evitar bombolles d’aire. Segellar els capil·lars amb plastilina en un extrem, col·locar el fil metàl·lic amb l’ajuda d’un imant i moure la sang per evitar la formació de coàguls.
10. Omplir un tub de microsoma que s’ha de moure suaument o una tira reactiva prenent sang de la gota que es forma espontàniament.
11. Per a la recollida de les metabolopaties, cal impregnar els cercles de la targeta (paper de filtre especial).
12. Netejar i comprimir el lloc de punció amb el peu aixecat.
13. Col·locar un apòsit o una gasa lligada al taló (en prematurs i grans immadurs).
14. Etiquetar les mostres per enviar al laboratori.
15. Retirar el material usat.
16. Registrar el procediment i les incidències en la història d’Infermeria.

Complicacions de la Punció Capil·lar

• Infeccions de teixits tous.
• Infeccions en l’os (osteomielitis).
• Abscessos.
• Sagnat excessiu pel punt de punció.
• Formació d’hematomes.

Catèter Epicutani-Cava (Silàstic)

El catèter epicutani-cava permet disposar d’una via de llarga durada i d’una via per infondre líquids hiperosmolars, alimentació parenteral, fàrmacs irritants, antibiòtics, sang i hemoderivats.

Zones de Punció del Catèter Epicutani-Cava

• Epicraneals (temporals).
• Vena Axil·lar.
• Vena Cefàlica.
• Vena Basílica.
• Vena Safena interna.
• Vena Poplítia.
• Vena Jugular externa.
• Vena Braquial.

Recursos i Material per a l'Epicutani-Cava

• Recursos Humans: Com a mínim dues infermeres i una auxiliar; es necessitarà més gent per immobilitzar.
• Equip estèril per a via central: compresa estèril, gases estèrils, mascareta, bata i guants estèrils.
• Catèter epicutani/cava: 15, 3 o 50 cm de longitud marcat a intervals de 5 cm (5, 10, 15 i 20 cm).
• Agulla de 19G de material radioopac.
• Pinces sense dents.
• Xeringues de 2,5 cc.
• Perfusió heparinitzada segons el protocol del centre.
• Antisèptic: Clorhexidina alcohòlica.
• Apòsits: tires d’aproximació, apòsit tipus Mepore i apòsit transparent oclusiu.

Procediment d'Inserció del Catèter Epicutani-Cava

1. Preparar el material.
2. Triar la vena a puncionar i mesurar la distància del punt de punció fins a l’aurícula dreta o vena femoral, depenent sempre de la zona a puncionar.
3. Higiene de mans quirúrgica, ús de mascareta, bata i guants estèrils. Preparar camp estèril.
4. Desinfecció àmplia de la zona (clorhexidina).
5. Purgar el catèter i l’agulla d’ales (19G).
6. Col·locar el pacient en posició correcta, immobilitzant-lo en el moment de començar la tècnica. Sempre amb el pacient monitorat ECG i amb saturació d’oxigen transcutani.
7. Col·locar compressor.
8. Canalitzar la vena amb l’agulla d’ales tan bon punt la sang reflueixi de forma contínua. Subjectar amb la mà no dominant l’agulla d’ales i introduir amb l’altra el catèter fent servir pinces sense dents.
9. Si l’accés és a l'extremitat superior (EESS) es gira el cap de l'infant cap al mateix costat de l’extremitat puncionada.
10. Si trobem resistència, es pot mobilitzar l’extremitat i/o instil·lar petites embolades de sèrum.
11. Comprovar en tot moment la presència d’extrasístoles; si apareixen cal retirar uns centímetres el catèter.
12. Un cop introduïda la longitud marcada, retirar l’agulla amb l’ajuda d’unes gases estèrils evitant l’extracció del catèter i connectar a l’equip d’infusió.
13. Connectar al sistema d’infusió extern. No infondre.
14. Fixar el sistema amb punts d’aproximació i apòsit transparent.
15. Comprovar radiològicament l’extrem distal del catèter.
16. Registrar: lloc de punció, longitud del catèter, data d’inserció i incidències.

Cures del Catèter Epicutani-Cava

• Mantenir ritme mínim de 3 cc/h per assegurar la permeabilitat.
• Mantenir l’esterilitat abans i després de manipular el catèter.
• Mantenir una correcta fixació.
• Examinar periòdicament el catèter i el punt d’inserció.
• No utilitzar per mesurar la PVC.
• Es recomana no extreure ni infondre sang ni derivats.

Administració de Fàrmacs en Pediatria

Els fàrmacs són compostos químics amb capacitat per produir efectes terapèutics. Les dosis es calculen i s’administren de forma individualitzada en funció del pes, l’edat i la superfície corporal de l'infant. El nounat i el lactant petit presenten importants variacions respecte als adults en relació amb l’absorció i la tolerància de la medicació:

• Menor absorció gàstrica.
• Major absorció percutània.
• Major absorció rectal dels fàrmacs; per això aquesta via és molt utilitzada per medicació anestèsica, sedant o anticonvulsiva.
• Major absorció intramuscular a causa d’un major flux sanguini tissular.
• El procés d’eliminació de medicació via renal és molt més lent, provocant un increment de la seva acció i els seus efectes secundaris.

Per determinar la dosi de fàrmacs, en la pràctica es fa servir el càlcul de dosis en funció del pes. Per exemple:

• Apiretal: 15 mg/kg/dosi via oral: pes x 0,15 = dosis en ml. Per a un infant de 10 kg: 10 x 0,15 = 1,5 ml VO.
• Amoxicilina: 100 mg/kg/dia dosis endovenosa: pes x 33,3 cada 8 hores. Per a un infant de 10 kg: 10 x 100 = 1000 mg en 24 hores (333,3 mg cada 8 hores).

Només en casos molt específics es farà servir pel càlcul de dosis la superfície corporal:

Dosis en mg/m² = (superfície corporal de l'infant en m² / 1,75) x dosis adult.

Hi ha fàrmacs que necessiten un monitoratge (determinació dels nivells sèrics) per la seva complexitat i ús en tractaments perllongats com: digoxina, teofilina, els aminoglicòsids i els antiepilèptics.

Consideracions abans i després d'Administrar Medicació

Abans d’administrar medicació, demanar:

• L’existència d’al·lèrgies, el nom del pacient, la medicació que s’ha d’administrar, la dosi, la via i l’hora d’administració.
• Sempre que l’edat ho permeti, informar l'infant i la família del procediment que s’ha de realitzar.
• La infermera que prepara la medicació és qui l’ha d’administrar.
• La medicació ha de preparar-se i s’ha d’administrar en el mateix moment.
• Les restes de medicament no utilitzat s’han de rebutjar.
• Qualsevol medicació que entrem a l’habitació ha de ser identificada prèviament.
• Si s’administra més d’un tipus de preparat, per qualsevol via, s’ha de fer per separat.
• La preparació de la medicació s’ha de fer amb les normes d’asèpsia adequades i respectant els volums de dilució acceptats per l'infant i el fàrmac.
• S’ha d’oferir als pares la possibilitat que siguin ells qui administrin la medicació, sobretot en els casos de via oral.
• En cas de pacients crònics, com els diabètics, la tècnica (administració subcutània d’insulina) la farà l'infant o els pares; la infermera s'encarregarà de revisar la tècnica i reforçar coneixements.
• Informar dels efectes secundaris i vigilar-los.
• Efectuar una valoració de l’eficàcia de la medicació.
• Vigilar la possible aparició de signes i símptomes d’anafilaxi.
• Registrar dosis, hora i incidències.

Actuació en Cas d'Anafilaxi

• Primer, aturar la medicació.
• Avisar el metge corresponent d’immediat.
• Aconseguir un accés venós permeable.
• Seguirem el protocol de xoc anafilàctic.