Sistemas de Información y Registros Clínicos Electrónicos en Salud

Fundamentos de los Registros Clínicos y Sistemas de Información

1. Registro clínico

Corresponde a cada dato, nota o consignación que el personal tratante ingresa en la ficha clínica durante o inmediatamente después de la atención.

2. Registro clínico en Enfermería

Es una fuente centralizada de información sobre la atención. Permite la continuidad del cuidado, apoya decisiones clínicas y cumple con los requisitos legales y éticos fundamentales.

3. Registro Clínico Electrónico (RCE)

Es una herramienta digital que permite acceder a los datos del usuario, historial médico, atenciones previas, antecedentes, evaluaciones, tratamientos y exámenes complementarios de manera integrada.

4. Ventajas del RCE

La implementación del Registro Clínico Electrónico ofrece múltiples beneficios:

• Acceso rápido a los datos.
• Mejor coordinación del cuidado.
• Reducción de errores clínicos.
• Generación eficiente de informes.
• Evita la duplicidad e inconsistencias de la información.
• Alta disponibilidad de los datos.
• Mejor legibilidad de los registros.
• Ahorro de recursos físicos.
• Garantía de la continuidad de atención.
• Integración de diversas herramientas informáticas.

5. Confidencialidad

La disponibilidad digital de la información exige resguardar estrictamente la confidencialidad y asegurar un acceso adecuado a los datos sensibles del usuario.

6. Componentes de los registros

Los registros deben integrar los siguientes elementos:

• Datos sensibles y demográficos.
• Historia médica completa.
• Notas de enfermería.
• Resultados de exámenes.
• Planes de cuidado.
• Descripción completa de los procedimientos realizados.

7. Identificación del paciente

Es un factor clave para contar con datos de calidad. Una correcta identificación ayuda a reducir errores médicos, mejorar la interoperabilidad y minimizar los costos asociados a la integración de registros médicos electrónicos.

8. Sistemas de Información en Salud (SIS)

Son mecanismos de gestión interoperables utilizados en el ámbito sanitario. Permiten gestionar, almacenar y analizar información relacionada con la atención médica mediante el uso de Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC).

9. Ejemplos de SIS en Chile

• RAYEN: Sistema integral para la gestión clínica y administrativa de centros de Atención Primaria de Salud (APS).
• TRAKCARE: Sistema que conecta diversos procesos de atención y sistemas hospitalarios.
• SIDRA: Sistema de Información de Redes Asistenciales, orientado a apoyar la informatización de la red asistencial.

10. Funcionalidades de RAYEN

Este sistema permite realizar:

• Admisión y agenda de pacientes.
• Seguimiento de la población.
• Alertas de exámenes preventivos.
• Gestión de farmacia y bodega.
• Vacunatorio integrado al Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI).
• Acceso a guías y protocolos clínicos.
• Generación de informes estadísticos.

11. Estrategia SIDRA

Es una estrategia diseñada para apoyar la informatización de la salud chilena mediante el uso de TIC, permitiendo avanzar en la digitalización de los procesos clínicos y administrativos.

12. SNOMED CT

Se refiere a la Nomenclatura Sistematizada de Términos de Medicina Clínica. Se utiliza como la terminología de referencia para los RCE, permitiendo estandarizar la información clínica mediante códigos, facilitando el intercambio de datos entre sistemas manteniendo su significado original.

13. Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)

Las RISS buscan fortalecer la integración de la red asistencial pública y coordinar los diferentes niveles de atención, facilitando la continuidad asistencial con criterios de equidad y calidad.

14. Interoperabilidad

Es la capacidad de los sistemas de información para compartir información generada, intercambiar datos, acceder a ellos y, fundamentalmente, comprenderlos entre distintos sistemas informáticos.

Conceptos para Memorizar

• Teleconsulta: Interacción entre profesional y paciente.
• Teleinterconsulta: Interacción entre profesional y profesional.
• Sincrónica: Comunicación en tiempo real.
• Asincrónica: Comunicación que no ocurre necesariamente al mismo tiempo.
• TENS: Personal que apoya en la recepción, identificación, preparación, procedimiento, registro/gestión y educación según corresponda en el flujo de atención.