Síndrome Hepatorrenal y Encefalopatía Hepática: Diagnóstico y Manejo Clínico

Síndrome Hepatorrenal

Diagnóstico

El síndrome hepatorrenal es siempre un diagnóstico de exclusión. Es fundamental descartar otras causas de insuficiencia renal:

• Insuficiencia renal prerrenal: Ambos presentan una excreción de sodio en orina muy baja, pero el síndrome hepatorrenal no responde al aporte de volumen.
• Insuficiencia renal parenquimatosa: Como diferencia, el sedimento de orina y la ecografía renal son normales en el síndrome hepatorrenal.
• Fármacos nefrotóxicos: (AINE, diuréticos, entre otros).

Tratamiento

• Detectar y corregir los factores desencadenantes.
• Albúmina + terlipresina: Es el tratamiento inicial.
• TIPS: Se reserva para casos refractarios al tratamiento médico. En el síndrome hepatorrenal tiene peores resultados que cuando se indica para la ascitis o la hemorragia digestiva alta (HDA). Además, muchos pacientes presentan contraindicaciones para el TIPS al tratarse de pacientes con cirrosis muy avanzada.
• Trasplante: Es el único tratamiento curativo.
• Hemodiálisis o hemofiltración: Se utiliza en casos raros que sean candidatos a trasplante y que presenten acidosis, hiperpotasemia o hipervolemia.

Encefalopatía Hepática

Es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por la alteración de la conciencia, conducta, personalidad y asterixis (temblor aleteante o flapping tremor) en pacientes con hepatopatía grave, aguda o crónica. Puede presentarse de forma aguda y reversible o crónica y progresiva.

Grados de afectación

• Grado 1: Euforia o depresión, confusión leve, disartria, trastornos del sueño.
• Grado 2: Asterixis, sopor, confusión moderada, alteración de la conducta.
• Grado 3: Obnubilación (aunque el paciente se puede despertar), presentando amnesia, habla ininteligible y, con frecuencia, agitación psicomotriz.
• Grado 4: Coma.

Diagnóstico

Es eminentemente clínico tras la exclusión de otras posibilidades. Es típico en el electroencefalograma (EEG) la afectación difusa con ondas lentas y alto voltaje, aunque el EEG no es necesario para el diagnóstico.

Tratamiento

Lo más importante es eliminar los factores desencadenantes:

• Laxantes osmóticos: (Lactulosa o lactitol) para disminuir la absorción de amoniaco.
• Antibióticos: Destrucción de la flora intestinal (neomicina, paromomicina, metronidazol). Recientemente, la rifaximina ha demostrado ser el mejor antibiótico oral para la encefalopatía hepática y uno de los pocos tratamientos realmente efectivos.
• Flumacenil: En casos con antecedente de ingesta de sedantes.
• Técnicas de soporte hepático: Sistemas como MARS o Prometheus han demostrado mejorar la encefalopatía en pacientes crónicos, pero han fracasado a la hora de aportar beneficios en la supervivencia.

Colangiocarcinoma

Clasificación de Bismuth-Corlette