Rehabilitación Oral en Pacientes Desdentados: Consideraciones y Tratamiento

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El Paciente Totalmente Desdentado

Características comunes:

  • Pómulos prominentes
  • Prominencia mandibular
  • Labios atónicos
  • Caída del labio superior
  • Exageración de movimientos mandibulares
  • Movilidad cutánea con arrugas
  • Mal timbre de voz
  • Movimientos masticatorios extremos
  • Estiramiento capsular
  • Edad avanzada

Consideraciones Fisiológicas y Funcionales

  • La fuerza muscular de masticación se reduce hasta 1/6 en comparación con el paciente dentado.
  • La superficie masticatoria de soporte disminuye considerablemente al no existir ligamento periodontal (LP).
  • La superficie masticatoria se reduce con la edad y la reabsorción ósea.
  • La mucosa está influenciada por enfermedades sistémicas.
  • La cresta residual es la base de la prótesis, sin relación con el estado periodontal previo del paciente.
  • La presión causa reabsorción y la tensión, deposición ósea.
  • La lengua y los músculos deben suplir la función masticatoria.
  • Se exageran los movimientos.
  • Se exige que los nuevos dientes ayuden a la habilidad de masticar sin dolor.
  • Existencia de parafunciones: lengua seca, empuje lingual.
  • Dentaduras que se mueven y hay que sostener.
  • Alteraciones de la neurofisiología.
  • Tensión emocional.
  • Contacto prolongado de la prótesis con la mucosa residual.
  • Descanso nocturno recomendado.
  • La mucosa se adelgaza y desqueratiniza.
  • El desajuste puede dar lugar a hipertrofias mucosas.
  • Los cambios en el hueso son graduales, sin dolor, pero irreparables.
  • La inflamación post-inserción puede durar aproximadamente un año, y el procedimiento no significa éxito inmediato.
  • Necesidad de cirugía preprotésica ante la respuesta fibroepitelial.
  • Presencia de infecciones por hongos (Cándidas).

Anatomía Relevante para la Prótesis Completa

Maxilar Superior

  • Frenillo labial y bucal
  • Tuberosidad maxilar
  • Surco pterigomaxilar
  • Línea de cierre posterior
  • Fóveas palatinas (línea A, 1 mm por detrás)
  • Rafe medio
  • Papila interincisiva
  • Zonas adiposas de Schroeder

Maxilar Inferior

  • Surco maseterino
  • Frenillo labial inferior
  • Trígono retromolar
  • Surco milohioideo
  • Espacio post-milohioideo
  • Apófisis geni

Valoración Topográfica y Funcional

  • Movimientos mandibulares
  • Tonicidad muscular y lingual
  • Tamaño intermaxilar y maxilar
  • Altura y forma de los rebordes desdentados
  • Paralelismo de los rebordes
  • Socavaduras y procesos óseos
  • Frenillos e inserciones musculares
  • Espacio sublingual y retromilohioideo
  • Posición de la lengua
  • Saliva
  • Modelos de estudio

Tratamiento del Paciente Edéntulo

  • Reemplazar los dientes y tejidos perdidos.
  • Reconstruir el sistema estomatognático.
  • Que el paciente conserve o recupere su salud general.

Todas las prótesis, incluso las retentivas y bien equilibradas, sufren desplazamientos de una magnitud insospechada.

Prótesis Completa: Retención, Estabilidad y Soporte

  • Bases de la prótesis: Superficie interna, externa, absorción centrípeta y centrífuga, dientes anteriores y posteriores, reborde periférico y accesorios.

  • Retención: Resistencia al desplazamiento de la base de la dentadura (desalojo vertical). Evita que se caiga.

    • Adhesión por contacto íntimo
    • Cohesión
    • Tensión superficial
    • Gravedad
    • Sellado periférico
    • Presión atmosférica
    • Control neuromuscular
  • Estabilidad: Resistencia a las fuerzas horizontales y rotacionales. Evita que se mueva.

    • Depende de la cantidad de hueso y soporte protésico: altura del reborde residual (cresta).
    • Conformación y adaptación de la base.
    • Relaciones de los rebordes (prótesis de base primaria o amplia).
    • Armonía oclusal y control neuromuscular.
    • Ángulo mayor a 80-90 grados entre dientes inferiores y mandíbula (1 mm de resalte).
  • Soporte: Resistencia al desplazamiento de la base de la dentadura (hundimiento hacia la cresta desdentada).

    • Se consigue dirigiendo las fuerzas contra los tejidos de soporte más resistentes a los cambios de remodelación.
    • Mínimo soporte.
    • Huesos capaces de soportar carga.
    • Contra tejidos que mantengan contacto.
    • Compensación con la resistencia.

Tipos de Impresiones Dentales

  • Impresiones Mucostáticas: Registran la mucosa en estado de reposo.
  • Impresiones Mucodinámicas: Registran los cambios de la mucosa durante movimientos musculares funcionales (comer, hablar, etc.).
  • Impresiones sin Presión: Cera con agujeros. Soporte 1 para fuerzas perpendiculares (sectores posteriores y rafe medio). Soporte 2 para fuerzas tangenciales (premaxila y sínfisis). Soporte 3 para masas tangenciales (zonas de reabsorción).
  • Impresiones con Presión: La que se realiza en la práctica.
  • Impresiones Posteriores Funcionales: El paciente lleva la prótesis antigua rebasada durante 15-20 días (comiendo, deglutiendo, etc.) hasta que se realiza la impresión definitiva con mercaptano modificado.
  • Mercaptanos: Los mercaptanos ligeros con cubeta perforada ofrecen menor transmisión de presión a la mucosa.

Registros en Prótesis Completa

  • Registros Interoclusales: Registro de la relación posicional de los dientes o arcadas opuestas.
  • Registros Estéticos:
    • Mucosa y rebordes edéntulos: Impresiones secundarias.
    • Superficie masticatoria: Plano oclusal (plano promedio de la curvatura establecida por las superficies incisales y oclusales).
    • Distancia entre rebordes: Dimensión Vertical (DV).
    • Posición entre maxilares: Relación Céntrica (RC).
    • Situación de los dientes: Rodetes articulares (superficies oclusales fabricadas sobre bases provisionales o definitivas para tomar registro de las relaciones maxilomandibulares y encerar los dientes).
  • Leyes de Hanau: Registro de la guía condílea, incisal, plano oclusal, altura cuspídea, curvas de compensación. Son determinantes oclusales que deben mantener una armonía entre sí para tener una oclusión balanceada. (Si aumenta la altura cuspídea, debe aumentar la guía condílea; si no, no podrá protruir y necesitará disminuir el plano oclusal. Por eso se toman registros de lateralidad, protrusión, etc. Si aumenta la curva de compensación, todo sube; si aumenta cualquier otro factor, aumenta la curva de compensación y los demás se mantienen).

Dimensión Vertical (DV) y Relación Céntrica (RC)

  • Dimensión Vertical (DV): Distancia entre dos puntos seleccionados, uno en una parte fija y otro en una parte móvil. El aumento o descenso de la DV es el descenso de la distancia vertical entre la mandíbula y el maxilar por modificaciones de los dientes, posición de los dientes, de los rodetes articulares o por reabsorción de las crestas alveolares.
  • DV Oclusal: Distancia entre dos puntos cuando los elementos de la oclusión están en contacto.
  • DV Fonética: La DV se determina por la medición del espacio más cerrado al hablar utilizando fonemas sibilantes, clínicamente.
  • Posición Fisiológica de Reposo: No hay contacto dentario. Posición mandibular cuando la cabeza está en posición erecta y los músculos involucrados, en especial los grupos elevadores y depresores, están en equilibrio en contracción tónica y los cóndilos están en situación neutra y sin tensiones.
  • Verticentrix: Registro simultáneo de la DV de oclusión de las arcadas en RC. Útil en prótesis completa removible (PCR).
  • Espacio Libre: Espacio interoclusal de reposo; diferencia entre la DV de reposo y la DV de oclusión.
  • Relación Céntrica (RC):
    • Determinación/Registro de RC: Pulgar en mentón, manipulación bimanual, determinación miocéntrica, tornillo de soporte central, registro del arco gótico (aplicación de fuerzas entre el maxilar y la mandíbula en un único punto localizado tan cerca como sea posible del centro de las áreas de soporte de las arcadas. Se usa para distribuir las fuerzas de cierre a través de las áreas de las estructuras de soporte durante el registro de la relación intermaxilar y la corrección de errores oclusales).
    • Fenómeno de Christensen: Espacio que aparece entre las superficies oclusales opuestas durante la protrusión mandibular. Se toma un registro que se cree que está en RC, pero se está registrando una posición protrusiva del cóndilo. Al realizar el montaje, se tiene contacto posterior y no anterior.

Factores que Influyen en la Oclusión

  • Factores Fijos:
    1. Armonía de las mandíbulas
    2. Centricidad mandibular
    3. Eje de bisagra
    4. Características de las trayectorias condíleas
    5. Inclinación de las trayectorias condíleas
    6. Movimientos laterales de la mandíbula
  • Factores Variables:
    1. Inclinación del plano oclusal
    2. Curva de Spee
    3. Curva de Wilson
    4. Características cuspídeas de los dientes
    5. Relaciones dentolabiales
    6. Overbite y Overjet

Espacio Neutro y Piezografía

  • Espacio Neutro: Espacio potencial entre labios y mejillas por un lado y la lengua por otro. Aquella área o posición donde las fuerzas de la lengua, las mejillas o los labios son iguales.
  • Piezografía: Técnica de modelado del espacio protésico; rehabilitación de la edentación. Indicada en grandes reabsorciones óseas. La prótesis tiene que quedar integrada y se consigue con resina en la base de la prótesis y que acabe de polimerizar en boca.

Relaciones Intermaxilares

  1. Estáticas: DV (varilla incisal) / RC (montaje del modelo inferior).
  2. Dinámicas: Excursiones (protrusión, lateralidad) / Programación (guía condílea con protrusión, Bennett con cera lateral, guía incisal).

Dientes Protésicos

  • Dientes de Porcelana: No tienen unión química, retención mecánica, requieren DV adecuada, resistencia a la abrasión, riesgo de roturas, oclusión y tallado selectivo, buena estética.
  • Dientes de Resina: Pueden tener cromo-cobalto, unión química, retocables, recomendable retención mecánica, abrasionables, microrrelleno superficial, caras oclusales metálicas.
  • Dientes Posteriores - Función: Cúspides de 33 grados, anatómicos de 20 grados, planos de 0 grados, mordida cruzada.
  • Dientes Anteriores - Estética.

Estética en Prótesis Completa

  • Los dientes sobre la cresta: ¡Fuera de la cresta! En la cresta, no se tiene en cuenta la reabsorción ósea. Colocar los dientes sobre la cresta:
    1. Acentúa la deformidad facial.
    2. Provoca problemas fónicos.
    3. Imposibilita al paciente en la deglución y masticación, y la lengua desestabiliza la dentadura inferior.
  • Imitar la naturaleza en las dentaduras: Los dientes deben ser reemplazados en la misma posición natural respecto a los labios, mejillas y lengua.
  • Criterios para seleccionar dientes: Guía pre-extracción y facial, medidas antropométricas, medidas de rodetes de oclusión, concepto dentogénico, prueba de dientes seleccionados, selección del color, selección de dientes posteriores, forma y material.
  • Composición estética:
    1. Unidad: Ordenación de las partes para dar un global de la totalidad (nueva entidad).
    2. Fuerzas cohesivas: Ordenación definida o aplicación de reglas. Presencia de un marco (labios).
    3. Fuerzas segregativas: Introducen dinamismo y variedad (festón gingival).
    4. Simetría horizontal - radial: Secuencia espejo, localización de la línea media.
    5. Proporción: Relación repetida, armonía en la proporción, número de oro (proporción divina) = 1.618. Anchura de laterales, caninos, etc. respecto a los centrales dominantes.
    6. Balance: Estabilización resultante del ajuste de fuerzas opuestas. Fuerzas inducidas.
    7. Líneas: No necesitan expresarse para ser apreciadas. Paralelas = no hay conflicto. Perpendiculares = relación agresiva. Producen fuerzas cohesivas y/o segregativas.
    8. Dominancia: Forma, color o línea debe ser dominante. La boca es el elemento dominante de la cara (sonrisa - tamaño de los dientes). Se incrementa haciendo algo más visible.
    9. Ilusión de profundidad: Canino dobla la esquina, primer bicúspide = grupo anterior, corredor bucal, menos luz = menor tamaño.

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