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Púrpura trombocitopénica inmune, hemofilia, enfermedad de von Willebrand y neoplasias mieloproliferativas: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Medicina y Salud7,42 KB

Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)

Fisiopatología: pérdida de autotolerancia, generación de IgG dirigida contra glicoproteínas (GP) plaquetarias. Aumento de la activación de Th1 y disminución de la activación de Th2.

Diagnóstico

  • Por exclusión.
  • Hemograma: serie roja y blanca normales; trombocitopenia.
  • P. coagulación: normal.

Tratamiento

  • Corticoides e inmunoglobulinas intravenosas (Ig IV).

Hemofilia

Diagnóstico

  • Hemograma: sin alteraciones; puede existir anemia normocítica normocrómica por hemorragia.
  • Tiempo de sangría: normal, contraindicado.
  • TP: normal.
  • TTPa: prolongado.
  • Estudio de mezcla: corrección.
  • TT: normal.
  • Actividad coagulante de F VIII y F IX: menor actividad (50-150%).

Enfermedad de von Willebrand (EvW)

EvW tipo 1

Disminución parcial del factor de von Willebrand (FvW); es la forma más frecuente.

  • Tiempo de sangría: normal o prolongado.
  • TTPa: normal o ligeramente prolongado.
  • FVIII:C: levemente disminuido.
  • FvW:Ag: levemente disminuido.
  • RIPA o FvW:CoRIS: normal o levemente disminuido.

EvW tipo 3

Disminución total del FvW; diagnóstico diferencial con hemofilia.

  • Tiempo de sangría: prolongado.
  • TTPa: prolongado.
  • FVIII:C: ausente o <10%.
  • FvW:Ag: no medible.
  • RIPA y multímeros: ausentes.
  • FvW:CoRIS: no aplica.

EvW tipo 2A

Disminución de la interacción con plaquetas y colágeno por ausencia de multímeros de alto y medio peso molecular (MAPM y MIPM).

  • Dominio afectado: A1, A2, D1, D2, D3 y CK.
  • Tiempo de sangría: prolongado.
  • TTPa: normal o levemente prolongado.
  • FVIII:C y FvW:Ag: normales o levemente disminuidos.
  • RIPA: levemente disminuido o ausente.
  • FvW:CoRIS y FvW:C: disminuidos.
  • FvW:CoRIS/FvW:Ag: <0,6.
  • Multímeros: ausencia de MAPM y MIPM.

EvW tipo 2B

  • Ganancia de función del FvW mutado para unirse a la GPIb.
  • Dominio afectado: A1.
  • Recuento plaquetario: trombocitopenia.
  • Tiempo de sangría: prolongado.
  • TTPa: normal o levemente prolongado.
  • FVIII:C: normal o levemente disminuido.
  • FvW:Ag: normal o disminuido.
  • RIPA: aumentado.
  • FvW:CoRIS: levemente disminuido o disminuido.
  • Multímeros: ausencia de MAPM.

EvW tipo 2M

  • Disminución de la afinidad entre la GPIb y el colágeno con el FvW debido a alteración de los dominios A1 y A3.
  • Tiempo de sangría: prolongado.
  • TTPa: normal o levemente prolongado.
  • FVIII:C, FvW:Ag y RIPA: normales o levemente disminuidos.
  • FvW:CoRIS: disminuido.
  • Multímeros: normales.
  • FvW:CB: disminuido.

EvW tipo 2N

  • Disminución de la afinidad y unión FvW-FVIII.
  • Dominio afectado: D' y D3.
  • TTPa: prolongado.
  • FVIII:C: disminuido.
  • FvW:Ag: normal o levemente disminuido.
  • FvW:FVIIIB: disminuido.

Neoplasias mieloproliferativas

Leucemia mieloide crónica (LMC)

Fisiopatología: hiperplasia mieloide con gran cantidad de leucocitos. Traslocación t(9;22), oncogén BCR-ABL.

  • Hemograma: anemia leve, leucocitosis con desviación izquierda extrema (escalón), basofilia, trombocitosis.
  • Frotis: hipersegmentación neutrofílica.
  • Mielograma: hiperplasia medular, predominio de la serie granulopoyética.

Confirmación:

  • RT-PCR.
  • Cariograma.
  • FISH.

Policitemia vera (PV)

Fisiopatología: mutación del gen JAK2.

Criterios diagnósticos: 3 criterios mayores, o 2 mayores y 1 menor.

  • Hemograma: aumento de eritrocitos, hematocrito y hemoglobina; leucocitosis; trombocitosis; VHS disminuida.
  • Frotis: acumulación de eritrocitos, microcitosis, hipocromía, poiquilocitosis (ovalocitos, elipto­citos y dacriocitos).
  • Mielograma: hipercelularidad con panmielosis.
  • Bioquímica: vitamina B12, LDH y ácido úrico aumentados.
  • Biología molecular: mutación JAK2 V617F y JAK2 (exón 12).

Trombocitemia esencial (TE)

Fisiopatología: mutación de los genes JAK2, MPL y THPO.

Criterios diagnósticos: 4 criterios mayores, o 3 mayores y 1 menor.

  • Hemograma: trombocitosis severa, leucocitosis, serie roja normal, hemoglobina y hematocrito normales.
  • Frotis: plaquetas gigantes.
  • Mielograma: megacariocitos sin aumento de fibras reticulares.
  • Tiempo de sangría: aumentado.

Mielofibrosis idiopática (MFI)

Fisiopatología: las células de la progenie estimulan a los fibroblastos a generar colágeno en exceso.

Criterios diagnósticos:

  • Mutación JAK2, MPL o exón 9 de CALR.
  • 3 criterios mayores, o al menos 2 menores.
  • Hemograma: anemia normocítica normocrómica, leucocitosis leve, reacción leucoeritroblástica, trombocitopenia.
  • Frotis: reacción leucoeritroblástica, anisocitosis, poiquilocitosis (dacriocitos y elipto­citos).
  • Biopsia medular.
  • Inmunofenotipo.
  • Estudio molecular.

Leucemia linfocítica crónica (LLC)

Fisiopatología: afecta a linfocitos B CD5+; acumulación de linfocitos morfológicamente maduros pero inmunológicamente inmaduros.

  • Deleciones de brazo largo de los cromosomas 13, 17 y 11; trisomía del cromosoma 12.
  • Mutación del gen TP53 y del gen ATM.

Laboratorio

  • Hemograma: leucocitosis con linfocitosis durante al menos 3 meses, neutropenia, anemia normocítica normocrómica, trombocitopenia.
  • Frotis: 90% de linfocitos maduros de aspecto normal, tamaño pequeño, cromatina condensada en grumos, citoplasma escaso y basófilo; sombras de Gumprecht.
  • Biopsia: infiltración linfocitaria que puede adoptar 4 patrones histológicos (nodular, intersticial, difuso y mixto).
  • Inmunofenotipo: CD19, CD5, CD23, CD200; expresión débil de CD20 y de inmunoglobulina de superficie (SIg).

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