Psoriasis: Fisiopatología, Clasificación Clínica y Abordaje Terapéutico Integral

Psoriasis: Definición y Fisiopatología

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por una proliferación exagerada de queratinocitos como respuesta a la activación del sistema inmune por medio de linfocitos T en regiones cutáneas focales.

Epidemiología de la Psoriasis

• Inicio precoz: 8 años.
• Inicio tardío: 55 años.
• Sexo: Afecta por igual a mujeres y hombres.
• Prevalencia en consulta: El 3% de las consultas dermatológicas corresponde a psoriasis (datos del Hospital Simón Bolívar y Militar).

Bases Inmunológicas y Genéticas

Existen 8 locus susceptibles para la psoriasis identificados en el genoma humano y localizados en 15 cromosomas diferentes. El más frecuente es Psor-1, situado en el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), en el brazo corto del cromosoma 6. Este contiene genes que codifican las proteínas encargadas de la respuesta inmune y están asociadas con los genes del antígeno leucocitario humano (HLA-Cw6).

Aspectos Clínicos y Áreas de Compromiso

La psoriasis puede comprometer las siguientes áreas:

• Piel: Codo, rodillas, palmas, plantas, tronco y cuero cabelludo.
• Uñas: Pitting ungueal (uñas en dedal), manchas en gota de aceite y leuconiquia.
• Mucosas y semimucosas.

Clasificación de las Manifestaciones Clínicas

Psoriasis en Gotas (Guttata)

Son pápulas eritemato-descamativas de 0.5 a 1.5 cm con escamas delgadas plateadas, ubicadas principalmente en el tronco. Es más frecuente en niños y puede estar precedida por una infección faríngea por estreptococo beta-hemolítico del grupo A.

Psoriasis en Placas (Vulgar)

Lesiones elevadas con más de 1 cm de diámetro, con base eritematosa y escamas gruesas, plateadas y secas que pueden confluir y abarcar áreas extensas. Se distribuye en áreas de trauma y pueden presentar el fenómeno de Koebner, sensación de quemadura y el signo de Auspitz.

Psoriasis Pustulosa

Es una dermatosis psoriasiforme aguda caracterizada por pústulas estériles y compromiso del estado general.

Variantes de Psoriasis Pustulosa Localizada

1. Psoriasis Palmoplantar de Barber.
2. Acrodermatitis Continua de Hallopeau.

Psoriasis Pustulosa Generalizada Tipo Von Zumbusch

Es la variante pustulosa más frecuente. Presenta fiebre y desarrollo abrupto de pústulas estériles en tronco, extremidades, palmas, plantas y uñas. El eritema es confluente hasta convertirse en eritrodermia.

Psoriasis Eritrodérmica

Es una forma grave con alta mortalidad y curso impredecible. La piel pierde su función de barrera, el control de temperatura y el balance de líquidos y electrolitos. Hay cambios hemodinámicos similares a los observados en las quemaduras.

Causas de Psoriasis Eritrodérmica

• Utilización de esteroides potentes en áreas extensas, esteroides de depósito o por vía oral.
• Suspensión abrupta de terapia sistémica.

Psoriasis Invertida (Flexural)

Placas rojas en pliegues, genitales, región interglútea y submamaria.

Psoriasis Ungueal

Es más frecuente en las uñas de las manos que en los pies. Al afectarse la matriz, se desarrollan hoyuelos (pitting) en la superficie, línea de Beau, leuconiquia y engrosamiento de la placa ungueal.

Estrategias Terapéuticas para la Psoriasis

1. Fototerapia y Fotoquimioterapia

• Fotoquimioterapia (PUVA): Psoraleno más UVA.
• Fototerapia UVB: Incluye UVB de banda ancha y UVB de banda estrecha (NBUVB).

Mecanismo de Acción de la Fototerapia

La fototerapia es una modalidad efectiva en el manejo de la psoriasis. Su mecanismo de acción se basa en:

• Daño al ADN, inhibiendo la división celular y promoviendo la apoptosis.
• Afectación directa de la membrana celular e inhibición del factor de crecimiento epidérmico.
• Inducción de la muerte de los queratinocitos y de los linfocitos T activados en la piel.
• Efecto inmunosupresor, con disminución de citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF).

2. Terapia Tópica

• Corticoides tópicos (solos, combinados o intralesionales).
• Calcipotriol (análogo de la vitamina D).
• Tazaroteno (retinoide tópico).
• Alquitrán.
• Antralina.

Recomendaciones para el Uso de Corticoides Tópicos Potentes

• No usar más de 50 g por semana.
• Usar con oclusión solo en casos especiales.
• Evitar su uso en cara, axilas, área submamaria o pliegues.
• Si se utiliza por más de 2 semanas, se debe ordenar la medición de cortisol.

3. Terapia Sistémica

Fármacos Convencionales

• Metotrexato.
• Ciclosporina.
• Acitretín.

Agentes Biológicos

• Alefacept.
• Efalizumab.
• Etanercept.
• Infliximab.
• Adalimumab.