Protocolos de Salud Obstétrica: Sepsis, Hemorragia y Planificación Familiar

Métodos de Planificación Familiar Natural

El Método de Billings

Este método identifica el periodo fértil mediante los cambios del moco cervical y la sensación en los genitales externos:

• Días secos, sin moco: baja probabilidad de fertilidad.
• Moco pegajoso, espeso o turbio: comienza la transición hacia el periodo fértil.
• Moco abundante, transparente, elástico, resbaladizo (similar a clara de huevo): acompañado de sensación de humedad o lubricación, indica máxima fertilidad y ovulación cercana.

El periodo fértil comienza desde el primer día en que aparece moco o sensación de humedad y finaliza recién tres días después de desaparecer bruscamente la humedad, lubricación o mucosidad.

Método del Ritmo, Regla o Calendario

Consiste en evitar relaciones sexuales sin protección durante los días calculados como fértiles. Se deben registrar los ciclos durante un mínimo de 6 meses, idealmente 12 meses:

• Primer día fértil: ciclo más corto − 18.
• Último día fértil: ciclo más largo − 11.

Ejemplo: Si el ciclo más corto es de 27 días y el más largo de 30 días:

• 27 − 18 = día 9.
• 30 − 11 = día 19.

Periodo fértil: del día 9 al día 19, contando como día 1 el primer día de la menstruación.

MELA (Método de la Lactancia y Amenorrea)

Método natural temporal que actúa por aumento de la prolactina, la cual suprime temporalmente la ovulación. La mujer está protegida solamente cuando cumple simultáneamente:

• Menos de 6 meses posparto.
• Amenorrea: no ha presentado menstruación ni sangrado menstrual después de los 42 días posparto.
• Lactancia materna exclusiva y a libre demanda: aproximadamente 10 a 12 tomas durante el día y la noche. El intervalo no debe ser mayor de 4 horas durante el día ni mayor de 6 horas durante la noche.

Evaluación de Riesgo y Sepsis Obstétrica

qSOFA No Obstétrico

• FR: ≥22/min
• PAS: ≤100 mmHg
• Alteración del estado mental: Glasgow <15
• qSOFA positivo: 2 o más puntos.

qSOFA Modificado para Obstétricas

• FR: ≥24/min
• PAS: ≤90 mmHg
• Alteración del estado mental: Glasgow <15
• qSOFA positivo: 2 o más puntos.

Hora de Oro

Sepsis obstétrica sospechada o confirmada, sin shock: iniciar antibioticoterapia empírica temprana, idealmente antes de 3 horas.

Shock séptico: administrar antibióticos dentro de la primera hora.

Índice de Pearl

Fórmula: Índice de Pearl = (Número de embarazos × 1200) / Total de meses de exposición

• Índice bajo: método más eficaz.
• Índice alto: mayor número de fallas.

Protocolo de Clave Amarilla

1. Activar Clave Amarilla y convocar equipo multidisciplinario.
2. Evaluar ABCDE, estado mental y signos vitales.
3. Administrar oxígeno si existe hipoxemia o dificultad respiratoria.
4. Canalizar accesos venosos y obtener: Hemograma, función renal y hepática, coagulación, lactato, hemocultivos, urocultivo y cultivo del foco.
5. Iniciar antibiótico empírico oportuno.
6. Esquemas antibióticos:

   Corioamnionitis o foco intraamniótico

   • Ampicilina 2 g EV cada 6 horas más Gentamicina.

   Endometritis puerperal

   • Clindamicina 600–900 mg EV cada 6–8 horas más Gentamicina.

   Pielonefritis

   • Ceftriaxona 1–2 g EV cada 24 horas, ajustando después al urocultivo y antibiograma.
7. Administrar cristaloides con reevaluación frecuente, evitando sobrecarga pulmonar.
8. Iniciar cristaloides balanceados (Lactato de Ringer o solución Hartmann): inicialmente hasta 30 ml/kg durante las primeras 3 horas mediante bolos de 250–500 ml en 30–60 minutos.
9. Colocar sonda Foley y controlar diuresis horaria.
10. Realizar monitorización materna y fetal cuando corresponda.
11. Identificar y controlar el foco: evacuación uterina, drenaje, retiro de tejido infectado o tratamiento quirúrgico.
12. Si persiste hipotensión pese a fluidos, iniciar vasopresores (Norepinefrina como primera línea).
13. Coordinar manejo en cuidados intensivos y referencia según capacidad resolutiva.

Exámenes Auxiliares en Sepsis Obstétrica

• Hemograma completo con fórmula leucocitaria y plaquetas.
• Lactato sérico inicial y gasometría (arterial o venosa).
• Glucosa, electrolitos, urea y creatinina.
• Bilirrubinas y pruebas hepáticas.
• Perfil de coagulación: TP, TTPa, INR y fibrinógeno.
• Examen completo de orina, PCR y procalcitonina.
• Grupo sanguíneo, factor Rh y pruebas cruzadas.
• Cultivos: Dos hemocultivos, urocultivo, cultivo de secreción (vaginal, cervical, endometrial) y cultivo de líquido amniótico o restos según el caso.

Criterios de Alta

• Foco infeccioso controlado y ausencia de fiebre.
• Hemodinámicamente estable y sin vasopresores.
• Estado mental normal y diuresis conservada.
• Tolerancia oral y lactato normalizado.
• Perfil de laboratorio estable o en mejoría.
• Bienestar fetal comprobado y plan de seguimiento establecido.

Prevención de Hemorragia Posparto

Factores de Riesgo

• Maternos y prenatales: Antecedente de hemorragia posparto, anemia moderada/grave, trastornos de coagulación, preeclampsia, embarazo múltiple, macrosomía fetal y polihidramnios.
• Intraparto: Trabajo de parto prolongado o precipitado, inducción con oxitocina, RPM y corioamnionitis.

Manejo Farmacológico

• Parto vaginal: Oxitocina 3–5 UI EV lenta, seguida de 10–20 UI diluidas en 500 ml a 125 ml/h durante cuatro horas.
• Cesárea: Oxitocina 1–5 UI EV.
• Alternativas: Carbetocina 100 µg EV/IM (dosis única) o Misoprostol 400–600 µg VO. La ergometrina 0,2 mg IM solo si no hay hipertensión o riesgo cardiovascular.

Vigilancia Clínica

• Palpar fondo uterino: debe estar firme, central y a nivel del ombligo.
• Evaluar funciones vitales y tono uterino cada 15 minutos durante las primeras 2 horas.
• En caso de hemorragia: monitorización cada 5–15 minutos hasta lograr estabilidad.

Elección de Método Anticonceptivo

Se realiza consejería individualizada descartando razonablemente el embarazo y evaluando riesgos cardiovasculares y antecedentes.

• Contraindicación: Anticonceptivos combinados antes de los 21 días posparto por riesgo tromboembólico.
• Solo Progestágeno: Ideales para la lactancia. Incluye implantes subdérmicos e inyectables trimestrales (cada 13 semanas).
• DIU: Adecuados para adolescentes y nulíparas tras descartar infección o alteraciones uterinas.
• Anticoncepción de Emergencia: Levonorgestrel 1,5 mg VO dosis única, acetato de ulipristal 30 mg (hasta 120h) o DIU de cobre (dentro de 5 días).

Corioamnionitis o Infección Intraamniótica

Criterios Diagnósticos

• Taquicardia fetal > 160 lpm durante 10 minutos o más.
• Leucocitosis materna > 15 000 células/mm³ (sin corticoides recientes).
• Flujo cervical purulento.
• Apoyo diagnóstico: Taquicardia materna, sensibilidad uterina y líquido amniótico maloliente.

Triple I Confirmada

• Cultivo positivo o Gram con microorganismos en líquido amniótico.
• Glucosa en líquido amniótico ≤5 mg/dl.
• Evidencia histológica en placenta (funisitis).

Tratamiento y Manejo

• Control de fiebre: Paracetamol 1 g EV/VO cada 8 horas.
• Esquema Primario: Ampicilina 2 g EV cada 6 horas más Gentamicina 5 mg/kg EV cada 24 horas.
• En Cesárea: Añadir Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas o Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
• Vía de parto: Se prioriza la vía vaginal; la cesárea se reserva para indicaciones obstétricas específicas.