Protocolos de Rehabilitación para Extremidad Superior Post ACV

Fases de la Recuperación y Características Clínicas

Manejo de Extremidades Superiores (EESS) en ACV

¿Cómo decido mi intervención en EESS post ACV?

• Identificar tono Hipotonía:
  • Objetivo: Activar.
  • Técnica: Estimulación.
• Identificar tono Hipertonía:
  • Objetivo: Inhibir.
  • Técnica: Estimulación del vientre muscular.
• Identificar tono Mixto:
  • Objetivo: Facilitar.
  • Técnica: Segmentado.

Tratamiento desde la Terapia Ocupacional (TO)

• Ocupaciones.
• Patrones de desempeño.
• Contextos.
• Factores del cliente.
• Habilidades de desempeño.

Objetivos del tratamiento de TO

• Mejorar la funcionalidad.
• Promover la inclusión de la extremidad superior (EE) en actividades cotidianas.
• Mantener el equilibrio de las estructuras biomecánicas.
• Favorecer un óptimo posicionamiento.
• Educación a familiares y al equipo interdisciplinario.

Etapas de Intervención

Primera Etapa

1. Posicionamiento.
2. Activación sensoriomotora.
3. Educación al equipo y la familia.

Intervención en etapa aguda (Fase inhibitoria)

• Estimulación del lado afectado.
• Tratamiento postural y posicionamiento.
• Movilizaciones pasivas (nosotros como TO movilizamos esa extremidad).
• Concienciación del movimiento pasivo.
• Estimulación y progresión hacia la contracción activa.
• Desarrollo del equilibrio sentado y hacia la bipedestación.

Consideraciones sobre logros y avances

• Evaluar la fuerza.
• Identificar qué lado está afectado y hablarle al paciente desde ese lado.
• Medir la reacción de posicionamiento y movilizar en cama.

¿Qué prevenimos con el posicionamiento?

• Mano no funcional.
• Aparición de edemas.
• Lesiones por presión.

Complicaciones más frecuentes en EESS

• Subluxación o luxación de hombro: Pérdida parcial o total de contacto articular entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea.
• Ocurre frecuentemente en la etapa de hipotonía.
• Debilidad de los estabilizadores (deltoides, supraespinoso).
• Abordaje: Posicionamiento, protección y educación.

Activación Sensoriomotora

(Uso de texturas para "despertar" al músculo)

• Activación a través de movilizaciones pasivas que buscan activar los músculos y reflejos tendinosos.
• Uso de peso.
• Golpeteo.
• Cepillado.
• Masaje en el vientre muscular.
• Uso de diversas texturas.
• Tapping.

Educación a familiares y equipos

• Educación en transferencias.
• Educación en Actividades de la Vida Diaria Básicas (AVD-B).
• Cuidados del miembro superior pléjico o parético.

Segunda Etapa

• Modulación del tono.
• Actividades orientadas a la tarea / funcionales.
• Movilización y ejercicios activos asistidos.
• AVD-B.
• Vendaje neuromuscular.
• Terapia restrictiva.
• Terapia espejo.
• Apoyo de órtesis.

¿Cómo influyo en el tono muscular?

Para disminuir el tono:

• Rangos amplios de movimiento y lentos.
• Patrones de movimientos contrarios a los que producen la espasticidad.
• Carga y transferencia de peso.
• Graduar el esfuerzo.
• Dirección de proximal a distal.

Para aumentar el tono:

• Aumento de la velocidad.
• Estímulos rápidos.
• Esfuerzo.
• Percusión / Tapping.
• Mayor demanda activa.

Movilización de una mano espástica: Se movilizan los metacarpianos y se realiza abducción del pulgar. Si la mano está espástica, no conviene tocar el tendón porque aumenta el tono muscular.

Al realizar masajes: No tocar el tendón, ya que aumentará el tono. Es útil en hipotonía, pero debe evitarse en espasticidad.

• Vientre muscular: Disminuye el tono (útil en espasticidad).
• Tendón: Aumenta el tono (útil en hipotonía).

Se recomiendan ambientes agradables con la menor cantidad de estímulos sensoriales. Nota: El uso de pelotas puede aumentar el patrón flexor.

Actividades orientadas a la tarea

• Estimular grupos musculares debilitados a través de estimulación táctil y propioceptiva.
• Progresión de proximal a distal.
• De actividades gruesas a finas.
• De movimientos simétricos a alternados.
• Advertencia: El aumento de la velocidad incrementa la espasticidad.

Tercera y Cuarta Etapa

Nota: Las estrategias son modificables en el tiempo según el proceso de rehabilitación, el logro de objetivos y las necesidades del usuario.

• Medidas compensatorias.
• Cambio de lateralidad.
• Desarrollo progresivo de habilidades de manipulación: Agarre, pinzas y pinzas múltiples.
• Objetivo: Mejorar la funcionalidad del usuario.
• Aumento de destrezas.
• Favorecer habilidades bimanuales.
• Abordaje del aspecto motivacional.
• Ayudas técnicas (Modelo rehabilitador).
• Reinserción laboral.

Errores frecuentes en el manejo de EESS en ACV

• Estimular el tendón en casos de espasticidad.
• Realizar movimientos rápidos en pacientes espásticos.
• No posicionar correctamente.
• No incluir el brazo en las AVD.
• Sobrecompensar con el lado sano.

Escala de Brunnstrom: Etapas de Recuperación Motora

Contextos de Evaluación y Objetivos

Contexto UCI (Agudo)

• Objetivo principal: Estabilidad y prevención de complicaciones.
• Qué evaluar: Nivel de conciencia, tono (flacidez), movimiento pasivo, posicionamiento, riesgo de úlceras.
• Instrumentos: Observación clínica, evaluación pasiva.
• Qué no priorizar: AVD, prensión, evaluaciones extensas.

Contexto 7 días (Subaguda)

• Objetivo principal: Inicio del movimiento.
• Qué evaluar: Etapa de Brunnstrom, aparición de sinergias, tono, movimientos voluntarios, transferencias básicas.
• Instrumentos: Observación, escala de Ashworth, evaluación motora básica.
• Qué no priorizar: Funciones complejas, destreza fina.

Contexto 3 semanas (Subaguda)

• Objetivo principal: Recuperación funcional.
• Qué evaluar: AVD básicas, uso de EESS, prensiones, cognición básica, equilibrio.
• Instrumentos: Índice de Barthel, observación funcional, evaluación de mano.
• Qué no priorizar: Enfoque motor aislado.

Contexto 3 meses (Ambulatorio)

• Objetivo principal: Reintegración y participación.
• Qué evaluar: AVDI (Instrumentales), destreza, uso real del brazo, cognición compleja, participación social.
• Instrumentos: Barthel, FIM, tests de destreza.
• Qué no priorizar: Evaluación básica aislada.

Instrumentos de Evaluación

Ámbito Ambulatorio

• Barthel
• FIM (Medida de Independencia Funcional)
• MoCA / Mini-Mental
• AMARANTO
• Kapandji
• QuickDASH (Discapacidad de brazo, hombro y mano)
• Tests de destreza

Ámbito Hospitalario

• Escala de Daniels
• Escala de Ashworth
• Dinamometría

Correlación Anatómica y Funcional