Protocolos de Radioterapia y Posicionamiento en Oncología Radioterápica

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Protocolos y Posicionamiento en Radioterapia Oncológica

Cáncer de Mama

  • Posicionamiento: Decúbito supino con los brazos sobre la cabeza y la cara girada hacia el seno contralateral al que se va a tratar. En senos grandes, se prefiere decúbito prono y lateral (el prono desplaza anteriormente el corazón, por lo que se irradia menos, aunque no permite irradiar ganglios).
  • Límites (LIM): Desde encima del mentón hasta 5 cm por debajo del surco mamario (margen de 3-5 mm).
  • Alineación (ALIN): Láseres en la escotadura esternal y apófisis xifoides, líneas axilares medias y marcas en los 3-4 puntos de alineación.
  • Plano inclinado: Permite diferentes grados de elevación y ajustar la abducción del brazo (que no sea superior a 90º para evitar pliegues). Se utiliza tras la cirugía; se deben anotar los parámetros.
  • Copas: Para senos voluminosos, reducen la dosis a órganos sanos como los pulmones o el corazón.

Cáncer de Pulmón

  • Posicionamiento: Decúbito supino con los brazos sobre la cabeza. Si el paciente presenta insuficiencia respiratoria, se utiliza un plano inclinado.
  • Límites (LIM): Desde encima de los cartílagos cricoides hasta la columna lumbar (margen de 3-5 mm, contraste endovenoso).
  • RT guiada por movimiento respiratorio (4D): Se utiliza una cámara de rayos infrarrojos y un dispositivo con reflectores en la parte superior del abdomen para monitorizar el ciclo respiratorio mientras se adquieren imágenes para planificar el tratamiento. Se prefiere al final de la inspiración por ser más largo y reproducible.

Cáncer de Esófago

  • Posicionamiento: Al tratarse de un órgano con poca movilidad, no precisa inmovilización especial.
    • Tercio superior: Decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo y reposacabezas.
    • Tercio medio e inferior: Decúbito supino con los brazos sobre la cabeza y cuna alfa o colchón de vacío desde los hombros hasta la cintura.
  • Límites (LIM):
    • Tercio superior: Desde la apófisis mastoides hasta el apéndice xifoides.
    • Tercio inferior: Desde el hueco supraclavicular hasta el estómago (margen de 3-5 mm).

Volúmenes en Radioterapia

De dentro hacia afuera:

  • GTV (Gross Tumor Volume): Volumen que incluye todo el tumor macroscópicamente visible o palpable. No siempre está presente.
  • CTV (Clinical Target Volume): Volumen blanco que contiene el GTV más un margen que incluye zonas de posible enfermedad microscópica.
  • PTV (Planning Target Volume): Volumen blanco de planificación en el que se añade un margen de 1 cm al CTV para compensar los movimientos. Incluye a ambos volúmenes anteriores.

Volúmenes en Mama Conservadora

  • CTV: Toda la glándula mamaria (excluyendo de 3 a 5 mm de la superficie de la piel y limitando profundamente con el pectoral mayor). Incluye también el lecho quirúrgico con un margen de 1 cm.
  • PTV: Margen de 1 cm alrededor del CTV.
  • Tumorectomía: Técnica quirúrgica conservadora que extirpa el tumor rodeado de un margen de seguridad formado por tejido sano, conservando la mama (para tumores menores de 3 cm).
  • Órganos de riesgo: Pulmón, corazón, esófago y mama contralateral.

Volúmenes en Mastectomía

Extirpación de la mama junto con la fascia.

  • CTV: Se utilizan imágenes previas para no sobrepasar el pectoral mayor.
    • Límite interno: Línea media.
    • Límite anterior: Superficie cutánea.
    • Límite posterior: Músculo pectoral.
    • Límite superior: 2º espacio intercostal.
    • Límite inferior: 1 cm por debajo del surco submamario del seno contralateral.
  • PTV: Margen de 1 cm alrededor del CTV.
  • RT de intensidad modulada (IMRT): Utiliza haces de radiación de intensidad variable que permiten concentrar de forma muy precisa la dosis en el tumor y minimizarla en los tejidos sanos.

Volúmenes en Pulmón

  • GTV: Incluye el tumor pulmonar macroscópico y las áreas ganglionares afectadas.
  • CTV: GTV más un margen de 0.5 a 1 cm según la histología.
  • PTV: GTV y CTV más un margen de 1-2 cm por la incertidumbre y el movimiento.
  • Órganos de riesgo: Pulmón, corazón, esófago y médula espinal.

Volúmenes en Esófago

Se utiliza contraste endovenoso.

  • GTV: Tumor y su extensión local visible.
  • CTV: GTV más regiones con enfermedad subclínica (margen de 5 cm, y en región supraclavicular de 2 cm).
  • PTV: CTV más un margen de 1 cm.
  • Órganos de riesgo: Pulmón, corazón, esófago y médula espinal.

Tumor de Abdomen

Estómago y páncreas. Decúbito supino con los brazos sobre la cabeza, cunas alfa o colchón de vacío. Láseres desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis púbica, con contraste endovenoso.

  • Límites (LIM): Desde el manubrio esternal hasta la sínfisis púbica (margen de 3-5 mm).
  • Volúmenes:
    • GTV: Enfermedad macroscópica y ganglios afectados.
    • CTV: CTV más regiones con enfermedad subclínica.
    • PTV: CTV más un margen de 1 cm.
  • Órganos de riesgo: Hígado, estómago, médula espinal, intestino delgado, riñones, pulmón y corazón.

Tumor de Pelvis

Próstata, recto, vejiga, ginecológicos (endometrio y cérvix). Posición en decúbito supino, reposapiernas y pies, cuna alfa, láseres desde las palas ilíacas al periné o al canal anal (en prono).

  • Próstata: Vejiga llena (33-50 cc de agua).
  • Vejiga: Vaciar la vejiga.
  • Límites (LIM): Desde L1-L2 hasta 5 cm por debajo del periné.
  • Órganos de riesgo: Intestino delgado, cabezas femorales, vejiga y recto.

Tumor de Recto

Vaciar el intestino. Posición en prono; se utiliza un dispositivo *belly board* que incluye las asas intestinales y cuna alfa.

  • Límites (LIM): Desde L1-L2 hasta 5 cm por debajo del canal anal.

SBRT (Radioterapia Estereotáctica Extracraneal)

Posicionamiento en decúbito supino, administración de dosis altas y precisas en pocas sesiones. Permite irradiar lesiones fuera del cráneo (tumores o metástasis pulmonares, hepáticas, suprarrenales, vertebrales, pancreáticas, prostáticas, de cabeza y cuello).

Técnicas de control respiratorio:

  • Gating: Administración de la dosis en una fase seleccionada del ciclo respiratorio, interrumpiéndola automáticamente si se encuentra en otra fase.
  • ABC (Active Breathing Coordinator): Tratamiento de lesiones torácicas o abdominales en inspiración; requiere entrenamiento previo del paciente.
  • Dampening: Compresión controlada del abdomen para restringir el desplazamiento del diafragma durante el ciclo mediante el uso de un cinturón.

Linfomas y Sarcomas

Linfomas

Tipo de cáncer que se inicia en el tejido linfático, con proliferación maligna de linfocitos dentro de los ganglios linfáticos que a veces afecta a otros tejidos. En estadíos avanzados se combina con quimioterapia o trasplante de médula.

  • Región cervical y supradiafragmática: Por encima del diafragma.
    • Límites: Desde la región mastoidea hasta el diafragma (L1-L2, 5 mm). Apéndice xifoides como punto de alineación.
    • Imagen craneal: A la altura de la línea frontal.
    • Imagen caudal: En L2, justo encima de las crestas ilíacas.
    • Posicionamiento: Decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo sobre un soporte torácico indexado para desplazar los hombros, con cabezal y cojín para las piernas.
  • Región infradiafragmática: Por debajo del diafragma.
    • Límites: Desde la región torácica (4ª vértebra dorsal en sentido craneal) hasta las diáfisis femorales (en sentido caudal), con margen de 5 mm.
    • Punto de referencia: Láser en las crestas ilíacas. Alineación craneal en el xifoides y caudal en la sínfisis púbica.
    • Posicionamiento: Decúbito supino con los brazos cruzados sobre la cabeza o el tórax, colchón de vacío o inmovilizador pélvico indexado, soporte para rodillas y pies.
  • Afectación ganglionar: Imagen craneal en la línea frontal media y caudal en las diáfisis femorales.

Sarcomas

Lesiones que aparecen en cualquier localización anatómica, neoplasias que se generan en el tejido conectivo, lo que dificulta el establecimiento de un protocolo único. Se emplean puntos axiales en la línea media y dos laterales.

  1. Partes blandas (liposarcomas).
  2. Sarcomas óseos (Ewing).
  • Extremidades: Inmovilización con márgenes considerables e inmovilización de las articulaciones. Se realizan marcas de alineación y referencia.
    • Superiores: Posición de supermán, espuma de fijación y cojín.
    • Inferiores: Decúbito supino invertido (primero los pies y luego la cabeza), colchón de vacío.
  • Cabeza y cuello: Límites clásicos desde la calota craneal hasta los hombros. Decúbito supino, máscara termoplástica con marcas, colchón de vacío y cojín.
  • Tronco: Dependiendo de la localización (decúbito supino, máscara, colchón y cojín).
    • Tórax: Inmovilización torácica con los brazos a los lados o sobre la cabeza. Límites de C6-C7 hasta el diafragma.
    • Pelvis: Colchón y brazos sobre la cabeza o el pecho. Límites: todo el abdomen desde el diafragma hasta el tercio superior del fémur. Marcas sobre estructuras estables, simétricas y con poca variación geométrica.

Pacientes Pediátricos en Radioterapia

Pacientes de hasta 18 años. El proceso requiere adaptación, generación de confianza y colaboración de los padres.

Pasos Fundamentales

  1. Darse a conocer al paciente y su familia.
  2. Minimizar la sensación de entorno desconocido y hostil (mediante decoración o juegos).
  3. No tratar al menor de forma infantil.
  4. Explicar previamente con claridad el procedimiento y su finalidad.

Delimitación Geométrica

Se colocan marcas radiopacas con el consentimiento de los padres, abarcando regiones anatómicas próximas a la zona de tratamiento (estructuras estables y simétricas).

Inmovilización según la Edad

  • Menores de 3 años: Sedación y colchón de vacío.
  • De 4 a 6 años: Colchón de vacío y cinturón de sujeción.
  • Mayores de 7 años: Grupo más homogéneo, aunque con gran disparidad en medidas anatómicas; se combinan accesorios de adulto.

Protocolos por Localización Pediátrica

  • Cabeza y cuello: Decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo, máscaras termoplásticas divididas en dos mitades axiales con referencia en el labio superior. En lesiones bajas se desplazan los hombros. Marcas craneales (en frontal y temporal) y caudales (en sínfisis mentoniana), con hombros alineados y apoyados.
  • SNC (Sistema Nervioso Central): Irradiación que incluye el canal medular. Máscara con marcas y colchón de vacío, decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo. Marcas en la línea media en dirección caudal y a ambos lados a la altura del apéndice xifoides, repitiéndose en las crestas ilíacas.
  • Tórax: Estructuras estables, apéndice xifoides, decúbito supino con colchón (indexado hasta los 6 años), brazos en abducción y entrelazados encima de la cabeza.
  • Abdominopélvico: Referencia en las crestas ilíacas y línea alba abdominal. Decúbito supino con los brazos sobre el tórax o entrelazados en la cabeza. En pelvis, brazos sobre el tórax y colchón indexado.
  • Extremidades: Márgenes generosos incluyendo las articulaciones.
    • Superiores distales: Posición de prono-supermán, colchón, cabeza contralateral y mano relajada.
    • Superiores proximales: Decúbito supino, colchón indexado, posición de jarra, moldes personalizados y húmero pegado al cuerpo e inmovilizado.
    • Inferiores distales: Sistema de inmovilización elaborado de forma manual y personalizada, colchón o molde de poliestireno, decúbito supino (primero los pies), marcas a 10 cm.
    • Inferiores proximales: Región distal o interna del fémur en posición de rana.