Protocolos Clínicos para el Tratamiento de la Periimplantitis y Rehabilitación Oral

Protocolo de Tratamiento de la Periimplantitis

Fase 1: Control de Factores de Riesgo y Preparación

El objetivo principal es establecer las condiciones óptimas para el éxito del tratamiento clínico:

• Factores Sistémicos: Control de enfermedades como la diabetes mellitus y la eliminación o reducción del hábito tabáquico.
• Instrucción en Higiene Oral (THO): Es el pilar fundamental; se instruye al paciente en técnicas de higiene autoadministrada para controlar el biofilm.
• Evaluación de la Prótesis: Se valora si el diseño protésico permite una higiene adecuada; si dificulta el acceso, se debe ajustar o modificar el perfil antes de avanzar.

Fase 2: Tratamiento No Quirúrgico (Mucositis y Peri-implantitis inicial)

Se aplica de forma sistemática para reducir la carga bacteriana y evaluar la respuesta de los tejidos:

1. Diagnóstico: Realización de periodontograma peri-implantario y radiografía periapical basal.
2. Instrumentación Mecánica:
   • Ultrasonidos: Uso de puntas de goma o materiales que no dañen la superficie del implante.
   • Aeropulidores: Especialmente eficaces en defectos estrechos o de difícil acceso.
3. Coadyuvantes Químicos: Uso de antisépticos intrabolsa como la Clorhexidina (CHX).
4. Reevaluación: Se debe realizar a los 2 o 3 meses. Si se restablece la salud, el paciente pasa a mantenimiento; si persiste el sangrado, supuración o pérdida ósea, se considera la fase quirúrgica.

Fase 3: Tratamiento Quirúrgico (Peri-implantitis)

Indicado cuando la terapia no quirúrgica no resuelve la lesión. Su objetivo es el acceso directo para la descontaminación de la superficie.

• Preparación: Desmontar la prótesis si es posible para mejorar el acceso y la cicatrización.
• Cirugía de Acceso: Elevación de un colgajo de espesor total y eliminación del tejido granulomatoso.
• Descontaminación de la Superficie:
  • Mecánica/Física: Ultrasonidos, curetas (evitando dañar la superficie), aeropulidores y cepillos de titanio.
  • Química: Aplicación local de H₂O₂, CHX, EDTA o ácido ortofosfórico.
• Enfoque según el Defecto Óseo:
  • Resectivo: En zonas supracrestales sin posibilidad de regeneración, se fresa el metal para dejar una superficie lisa y fácil de limpiar.
  • Regenerativo: Recomendado preferentemente en defectos infraóseos con una profundidad ≥3 mm, utilizando injertos óseos con o sin membranas.
• Tratamiento Farmacológico (Antibióticos): No se usan de forma sistemática para evitar resistencias bacterianas.
  • Indicación: Casos graves con profundidad de sondaje ≥7 mm, supuración profusa y mucha inflamación.
  • Pauta: Metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 7 días.

Fase 4: Mantenimiento (Prevención Secundaria)

Se recomienda realizarlo al menos 2 veces al año para mantener la estabilidad lograda y prevenir la recidiva.

• Evaluación de Riesgo: Usar herramientas digitales (como IDRA) para determinar si el paciente requiere visitas más frecuentes (cada 3-4 o 6 meses) basándose en factores como sangrado, historia de periodontitis y diseño de la prótesis.

Clasificación de Casos Clínicos y Abordaje Terapéutico

Caso Tipo 1: Hipermovilidad (Sin sustitución de dientes)

El objetivo es estabilizar los dientes afectados por trauma oclusal secundario.

• Fase 1: Se realiza una ferulización temporal y un ajuste oclusal inicial limitado para aliviar el frémito y mejorar el bienestar del paciente. Si tras esta fase la hipermovilidad continúa siendo inmanejable a pesar de la reducción de bolsas, la solución puede ser la exodoncia.
• Fase 2: Se procede con la instrumentación subgingival para controlar la infección.
• Fase 3: Se realiza cirugía periodontal si los objetivos no se alcanzan tras la fase anterior.
• Fase 4: Tras finalizar las fases 2 y 3, se reevalúa la necesidad de una ferulización definitiva o a largo plazo.

Caso Tipo 2: Migración Dental (Ortodoncia)

Enfoque interdisciplinar para corregir malposiciones tras el control de la infección.

• Fase 1: Control inicial del biofilm y de los factores de riesgo.
• Fase 2: Se realiza la instrumentación y se empieza a planificar el tratamiento ortodóncico (OT).
• Fase 3: Si se requiere cirugía, se debe esperar un intervalo de entre 1 y 6 meses (generalmente 1-3 meses) para iniciar el movimiento dental.
• Fase 4: El movimiento ortodóncico activo solo se aplica cuando se han alcanzado bolsas poco profundas y control de la inflamación. Al finalizar la OT, se coloca un retenedor fijo pasivo y se inicia el mantenimiento de por vida. Los tratamientos estéticos se realizan siempre al acabar la ortodoncia.

Caso Tipo 3: Desdentado Parcial (Sin rehabilitación de arcada completa)

Restauración de espacios mediante prótesis dentosoportadas o implantosoportadas.

• Fase 1: Saneamiento inicial y establecimiento de una higiene oral adecuada.
• Fase 2: Tras completar la instrumentación, se pueden colocar restauraciones provisionales (retenidas por dientes o implantes), aunque lo ideal es esperar a alcanzar los objetivos periodontales finales. Los implantes se colocan tras finalizar esta fase.
• Fase 3: Cirugía periodontal si persisten bolsas profundas.
• Fase 4: El tratamiento restaurador definitivo se realiza únicamente tras la finalización exitosa del tratamiento periodontal y la evaluación de los pilares.

Caso Tipo 4: Rehabilitación de Arcada Completa

Es la máxima complejidad reconstructiva, ya sea sobre dientes o implantes.

Opción Dentosoportada (>4 dientes pilares bien distribuidos):

• Fase 1: Se coloca la prótesis provisional tras asegurar una buena higiene.
• Fase 2 y 3: El tratamiento periodontal se realiza con la prótesis provisional ya puesta.
• Fase 4: Se coloca la prótesis definitiva tras alcanzar objetivos periodontales mantenibles.

Opción Implantosoportada (Sin dientes pilares suficientes):

• Fase 1: Se llevan a cabo las exodoncias y la colocación de implantes. Se valora la carga inmediata o el uso de una prótesis provisional completa con los implantes enterrados.
• Fase 2: Integración y cicatrización de los tejidos.
• Fase 4: Prótesis definitiva sobre implantes.