Protocolos Avanzados en Prótesis Dental y Rehabilitación Estética

Procedimiento Clínico para Carillas Dentales

Secuencia de Tratamiento

• 1ª visita:
  • Evaluación de expectativas estéticas del paciente.
  • Requerimientos estéticos: línea media, eje de los dientes, contorno de encías, puntos de contacto y borde incisal paralelo al bermellón del labio inferior.
  • Modelos de estudio y toma del arco facial.
  • Toma de fotografías y valoración de tratamientos previos.
• 2ª visita:
  • Preparación dentaria.
  • Toma de impresiones y toma de color.
  • Colocación de provisionales.

Pautas de Tallado

• Enfoque: Lo más conservador posible, evitando ángulos y asegurando una buena vía de inserción.
• Tipos de preparación:
  • Convencional: Solo vestibular.
  • A vuelta pasada: Línea de terminación (LT) en palatino (proporciona mayor grosor en incisal).
• Márgenes: Margen yuxtagingival y liberación de los puntos de contacto.
• Línea de terminación (LT): Chaflán curvo o aplanado según la reducción:
  • Curvo: 0,5 mm (horizontal).
  • Aplanado: 0,8 mm.
• Estética: Esconder los márgenes en las zonas proximales.

Causas de Fracaso en Prótesis Dental

1. Indicaciones Terapéuticas Inadecuadas

• Incumplimiento de la Ley de Ante.
• Utilización de técnicas inadecuadas.
• No realizar un estudio periodontal correctamente.

2. Métodos de Trabajo Deficientes

Problemas iatrogénicos durante la fase de prueba o cementado, como la posible aspiración o deglución de la prótesis.

3. Técnicas Conservadoras Incorrectas

• Zonas edéntulas: Falta de comprobación de restos radiculares o cuerpos extraños.
• Dientes pilares:
  • Obturaciones antiguas: deben cambiarse eliminando la caries subyacente.
  • Endodoncias: riesgo de fracturas verticales.
  • Grandes restauraciones: margen de restauración yuxtagingival.

4. Preparación Incorrecta de Pilares

• Reducción oclusal insuficiente: Provoca contactos prematuros y fracturas.
• Reducción axial y margen deficiente: Causa sobrecontorneado y fracturas.

5. Pigmentaciones y 6. Traumatismos

Factores externos y biológicos que comprometen la integridad de la restauración.

Detección Precoz de Problemas Estructurales

1. Estructuras de Metal

• Detectar poros y grietas mediante microscopio óptico (M.O.).
• Calibrar espesores mediante un calibre de precisión.

2. Restauraciones Veneer Metal-Acrílico

• Detección de poros en el acrílico (M.O.).
• Vigilancia ante el desprendimiento de facetas estéticas.

3. Restauraciones Ceramo-Metálicas

• Zona interna de la cofia: El metal con zonas plateadas indica soldadura en Cr-Ni, lo que puede derivar en fracturas de la porcelana.
• Grietas en porcelana: Se observan como líneas con halo negro.
• Sobrecarga en prótesis mixta: Es fundamental colocar ataches que no generen tensión.

Sistemas de Retención: Rochette vs. Maryland

Rochette (Metal Perforado)

• Patrón de retención fácilmente identificable.
• Prueba, ajuste y limpieza sencilla.
• Desventajas: Menor retención, estructura metálica debilitada, exposición y degradación de la resina por los orificios, superficie lingual/palatina rugosa.
• Mecánica: Retención macromecánica; fácil descementado en caso de fracaso.

Maryland (Metal Grabado)

• Patrón de retención difícil de identificar clínicamente.
• No se puede contaminar la superficie grabada.
• Ventajas: Mayor retención, estructura metálica rígida, sin exposición de resina, superficie altamente pulida.
• Mecánica: Retención micromecánica; difícil retirada (requiere regrabar).

Indicaciones Generales de las Porcelanas

• Incrustaciones: Se utilizan cerámicas feldespáticas para mantener el binomio estética-resistencia en restauraciones conservadoras.
• Carillas: Feldespáticas. En sustratos oscuros, se deben usar sistemas que controlen el grado de translucidez.
• Coronas en el sector anterior:
  • Sustratos claros: Cerámicas feldespáticas por su mimetismo.
  • Sustratos oscuros: Cerámicas aluminosas o zirconiosas con cofias opacas.
• Coronas en el sector posterior: Material según resistencia a la fractura (aluminosas o zirconiosas).
• Puentes cerámicos: Cerámica zirconiosa para ambos sectores.
• Pilares implantosoportados: Pilares zirconiosos por su tenacidad (aunque con menor resistencia que el titanio).

Características de las Coronas Telescópicas

Funcionan como un doble casquillo que asegura la prótesis dental, combinando fijación y posibilidad de retirada. Permiten una mejor distribución de fuerzas masticatorias y una estética natural.

Ventajas

• Ferulización cruzada que aporta estabilidad.
• Facilidad de higiene y mantenimiento.
• Transmisión de fuerzas axiales y conservación de hueso.
• Corrección de disparalelismos (convencionales o galvanizadas).
• Retención: Fuerza mínima necesaria de 400-500g por unidad (máximo 1200g).

Desventajas

• Pérdida de retención (solución: botones o añadir oro al interior de coronas secundarias).
• Estética comprometida y margen visible.
• Complejidad en la utilización de cerámica.

Etapas Clínicas

1. Exploración y anamnesis.
2. Estudio y montaje en articulador.
3. Tallado e impresiones.
4. Registros intermaxilares.
5. Prueba de metal (coronas primarias) e impresión de arrastre.
6. Prueba de estructura secundaria, estética y funcional.
7. Cementado.

Rehabilitación con Puentes Fijos e Híbridas

Puentes Fijos sobre Implantes

• Colocación en posiciones favorables mediante escáner 3D.
• Posibilidad de herradura completa (no es necesario rehabilitar más allá del primer molar).
• Maxilar: Mínimo 6 implantes (ideal 8). Posiciones: IC, C, 2PM o IC, C, 1PM, 1M.
• Mandíbula: Mínimo 6 implantes en posiciones interforaminales y posteriores.

Prótesis Híbrida

• Indicaciones: Pérdida ósea severa, distancia entre arcadas mayor de 15 mm y déficit de tejidos blandos.
• Configuración: 6-8 implantes en maxilar; 4-6 en mandíbula (técnica All-on-four®).
• Nota: Desaconsejadas en el maxilar superior por dificultades de higiene. Son fijas y compensan la ausencia de tejidos blandos.

Técnicas de Impresión en Implantología

Cubeta Abierta (Técnica de Arrastre)

1. Colocación de transfers y radiografía de ajuste.
2. Preparación de cubeta con orificios para los transfers.
3. Aplicación de silicona fluida (o poliéter) y pesada.
4. Desatornillado y arrastre de los transfers.
5. Indicación: Implantes disparalelos o muy sumergidos. Requiere ferulización (Duralay o composite) si son muchos implantes.

Cubeta Cerrada (Técnica Indirecta)

• Uso de cubetas convencionales y capuchones de arrastre (snap-on).
• Los transfers se desatornillan tras la toma y se recolocan en la silicona.
• Indicación: Pacientes con apertura limitada o náuseas, implantes paralelos y número reducido.
• Nota: Técnica más sencilla pero menos precisa.