Protocolo de Manejo Clínico del Paciente con Hiperglucemia en Urgencias

Protocolo de Actuación ante el Paciente con Hiperglucemia

1. Evaluación Inicial

• Estado clínico:
  • Nivel de conciencia.
  • Constantes vitales (TA, FC, SatO₂, temperatura).
  • Signos de deshidratación.
  • Búsqueda de causa evidente (infección, IAM, ictus).
• Confirmación: Glucemia capilar.
• Pruebas complementarias: Tira de gasometría rápida (pH, bicarbonato, Na, K, Cl, Anion gap, urea/creatinina) y cetonas capilares.

2. Clasificación de la Alteración

• Cetoacidosis diabética (CAD): Glucosa >250 mg/dL, pH <7.3, HCO₃ <18, cetonas positivas, Anion gap >12.
• Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH): Glucosa >600 mg/dL, osmolaridad >320, pH >7.3, HCO₃ >18, cetonas ausentes o leves.
• Hiperglucemia simple: Glucosa elevada, pH normal, sin cetosis significativa, osmolaridad normal.

3. Manejo y Tratamiento

• Consultar la normativa local de manejo de la glucemia en urgencias.
• Importante: Revisar potasio antes de iniciar perfusión de insulina.
• Buscar y tratar la causa desencadenante (infección, IAM, ictus, fármacos, omisión de insulina).

4. Rangos de Referencia y Valores Normales

Potasio (K⁺)

Normal: 3.5–5.0 mEq/L

• <3.3: Detener la perfusión de insulina y administrar K.
• 3.3–5.5: Añadir 20-30 mEq K/L de suero.
• >5.5: No administrar K; revalorar en 2 horas.
• >6.5: Agregar bicarbonato 40 mEq.

Parámetros Metabólicos

• Glucosa: Normal (70–100 mg/dL), Hipoglucemia (<70), Hiperglucemia (>180), CAD (>250), EHH (>600).
• pH: Normal (7.35–7.45), Acidosis (<7.35), CAD leve (7.25–7.30), moderada (7.00–7.24), grave (<7.00).
• HCO₃⁻: Normal (22–26 mEq/L), Acidosis metabólica (<22), CAD (<18).
• Anion gap: Fórmula: Na − (Cl + HCO₃). Normal (8–12 mEq/L), Elevado (>12), Muy elevado (>20).
• Cetonas en sangre: Normal (<0.6 mmol/L), Leve (0.6–1.5), Moderado (1.5–3.0), CAD probable (>3 mmol/L).
• Osmolaridad plasmática: Fórmula: 2 × Na + glucosa/18 + urea/2.8. Normal (275–295 mOsm/kg), EHH (>320 mOsm/kg).
• Osmolaridad efectiva: Fórmula: 2 × Na + glucosa/18. Normal (<300 mOsm/kg).
• Sodio (Na⁺): Normal (135–145 mEq/L). Nota: Corregir en hiperglucemia (+1.6 mEq/L por cada 100 mg/dL de glucosa >100).
• Cloro (Cl⁻): 98–106 mEq/L.
• Urea: 15–45 mg/dL.
• Creatinina: 0.6–1.2 mg/dL.
• Lactato: Normal (<2 mmol/L), Acidosis láctica (>4 mmol/L).

5. Resumen de Patologías

• Cetoacidosis diabética (CAD): Déficit de insulina → lipólisis → cetonas → acidosis metabólica con anion gap. Tratamiento: fluidos, insulina IV, potasio y tratar causa.
• Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH): Hiperglucemia extrema sin cetosis importante. Frecuente en ancianos DM2. Presenta deshidratación severa y alteración del nivel de conciencia.
• Hiperglucemia simple: Glucosa alta sin acidosis ni hiperosmolaridad. Manejo: hidratación e insulina (subcutánea o perfusión según gravedad).