Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento de la Coledocolitiasis

Diagnóstico de la Coledocolitiasis

Si se sospecha de colelitiasis y no hay presencia de ictericia, se deben evaluar los niveles de bilirrubina y fosfatasa alcalina en sangre.

Pruebas de Imagen y Diagnóstico Diferencial

• Ecografía (ECO): Es la prueba inicial; no obstante, los cálculos del colédoco retropancreáticos pueden pasar desapercibidos debido al gas presente en el duodeno.
• TAC: Fundamental para el diagnóstico diferencial entre coledocolitiasis y tumores de las vías biliares o de la cabeza del páncreas.
• CPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica): Está indicada ante la obstrucción de las vías biliares. Posee un carácter terapéutico al permitir la extracción de los cálculos coledocianos.
• Colangiografía transparietohepática: Se considera una opción válida cuando la CPRE no es exitosa.

Exploración del Colédoco

Para una correcta exploración, se recurre a la colangiografía preoperatoria de rutina y a la Maniobra de Kocher, que consiste en levantar el duodeno para que la porción retroduodenal sea accesible. Se emplea el uso de balón de Fogarty y sonda de Dormia, bajo control coledoscópico y radiológico a través del tubo del coledoscopio.

Clasificación de Nishimura

Esta clasificación evalúa el estado de la mucosa y la pared biliar:

• Estadio I: No existen lesiones inflamatorias; la mucosa se presenta pálida.
• Estadio II: La pared del colédoco presenta una discreta inflamación.
• Estadio III: Inflamación más intensa, con presencia de petequias y congestión llamativa.
• Estadio IV: Se observan membranas purulentas y erosiones, con un alto riesgo de estenosis.

Tratamiento de la Patología Biliar

Indicaciones Quirúrgicas

Las indicaciones para la intervención se establecen ante:

• Presencia de cálculos definida por palpación antes de la operación en un paciente sintomático o mediante colangiografía intraoperatoria.
• Conducto extrahepático dilatado.
• Ictericia clínica.
• Escalofríos y fiebre recurrentes que sugieran colangitis.
• Pancreatitis de origen biliar.

Abordaje Terapéutico y Procedimientos

Los cálculos del colédoco pueden retirarse mediante CPRE. La sección adecuada del esfínter de Oddi permitirá que los cálculos no extraídos, o formados posteriormente, pasen al duodeno sin obstruir los conductos extrahepáticos. La CPRE preoperatoria con esfinterotomía puede complementarse con una colecistectomía laparoscópica.

En pacientes de edad avanzada, la CPRE y la esfinterotomía pueden constituir el tratamiento definitivo sin necesidad de extirpar la vesícula biliar. Si se detectan cálculos en el colédoco durante una colangiografía laparoscópica, estos pueden extraerse mediante una CPRE subsecuente, por recuperación transcística durante el acto quirúrgico o impulsándolos hacia el duodeno.

En pacientes ancianos con un colédoco de 2 cm de diámetro, puede indicarse una coledocoduodenostomía, estableciendo un bypass para el flujo biliar. Esta técnica también se aplica en casos de estenosis de la papila, ante cálculos abandonados intencionadamente por imposibilidad de extracción o en reintervenciones por litiasis residual.