Protocolo Clínico: Manejo de Neutropenia Febril, Indicaciones de Vancomicina y Clasificación de Hipercalcemia

Manejo de Infecciones y Neutropenia

Indicaciones para la Administración de Vancomicina

Se debe verificar la indicación de Vancomicina en los siguientes casos:

• Mucositis severa.
• Profilaxis con ciprofloxacino (si hay sospecha de resistencia o alto riesgo).
• Colonización por SARM (Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina).
• Infección por catéter o dispositivo endovascular.
• Documentación de infección por gram positivo.

Tratamiento Antibiótico Empírico

• Se utilizan cefalosporinas de cuarta generación o equivalentes.
• Cefepima, meropenem, imipenem-cilastatina o piperacilina-tazobactam se pueden utilizar empíricamente.
• Gentamicina u otro aminoglucósido deben añadirse si la condición del paciente neutropénico es inestable o si el individuo parece séptico.
• La vancomicina debe añadirse si se sospecha infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina o una especie de Corynebacterium.

Profilaxis Antibiótica y Antifúngica (Recomendaciones ASCO)

Una recomendación de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) aconseja prevenir la infección en pacientes ambulatorios con neutropenia, pero sin fiebre.

Se aconseja el uso de profilaxis antibacteriana y antifúngica si se espera que el recuento de neutrófilos permanezca por debajo de 100/µL durante más de 7 días.

• Profilaxis antibacteriana: Fluoroquinolona oral.
• Profilaxis antifúngica: Triazol oral.

La Esplenectomía en Trastornos Hematológicos

La esplenectomía puede considerarse como tratamiento de elección, aunque la respuesta es a menudo de corta duración, en:

• Pacientes con síndrome de Felty.
• Infecciones bacterianas recurrentes.

El lupus eritematoso sistémico asociado con agranulocitosis autoinmune también puede responder a la esplenectomía o al tratamiento inmunodepresor.

Hipercalcemia: Definición, Clasificación y Etiología

Definición y Ajuste del Calcio Sérico

La hipercalcemia se define como una concentración de calcio sérico total superior a 10.5 mg/dL.

Puesto que la fracción ionizada (activa) del calcio se relaciona directamente con la concentración sérica de albúmina, la concentración medida del calcio debe ajustarse a esta última. La regla general es:

• Incrementar la cifra de calcio sérico medido en 0.8 mg/dL por cada 1 mg/dL de descenso de la albúmina por debajo de 4 mg/dL.

Clasificación de la Hipercalcemia

Hipercalcemia Leve

• Ca total: 10.5 a 11.9 mg/dL (2.5-3 mmol/L) o
• Ca ionizado: 5.6-8 mg/dL (1.4-2 mmol/L)

Hipercalcemia Moderada

• Ca total: 12 a 13.9 mg/dL (3-3.5 mmol/L) o
• Ca ionizado: 8-10 mg/dL (2-2.5 mmol/L)

Crisis de Hipercalcemia (Severa)

• Ca total: 14-16 mg/dL (3.5-4 mmol/L) o
• Ca ionizado: 10-12 mg/dL (2.5-3 mmol/L)

Datos Epidemiológicos Relevantes

• Aproximadamente el 90% de los casos de hipercalcemia son causados por tumores malignos o hiperparatiroidismo.
• Cerca del 20-30% de los pacientes con cáncer desarrollan hipercalcemia durante el curso de la enfermedad, y su ocurrencia puede significar un pronóstico desfavorable.
• De los casos que resultan de malignidad, aproximadamente el 80% se debe a los efectos del péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP), mientras que el otro 20% se debe a metástasis óseas.

Etiología de la Hipercalcemia

Causas Relacionadas con Malignidad

(Los tumores más comunes son de pulmón, mama y mieloma)

• Metástasis de tumores sólidos.
• Tumores sólidos con efectos humorales.
• Neoplasias hematológicas.

Causas Relacionadas con la Paratiroides

• Hiperparatiroidismo primario (adenoma solitario).
• Hiperplasia generalizada.
• Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o tipo 2A.
• Casos familiares de altos niveles de PTH.
• Hiperparatiroidismo neonatal severo.

Causas Relacionadas con la Vitamina D

• Toxicidad de la vitamina D.
• Enfermedad granulomatosa (especialmente la sarcoidosis).

Causas Relacionadas con Alto Recambio Óseo

• Hipertiroidismo.
• Inmovilización (especialmente en la enfermedad de Paget).
• Uso de diuréticos tiazídicos.
• Intoxicación por vitamina A.
• Insuficiencia renal (síndrome de leche y alcalinos).

Otras Causas y Mecanismos Particulares

• Aumento de la absorción de calcio intestinal.
• Hipercalcemia idiopática infantil (síndrome de Williams).
• Trastornos granulomatosos (por ejemplo, la sarcoidosis).
• Disminución de la excreción renal de calcio.
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna.
• Aumento de la resorción ósea.
• Mutaciones del receptor sensible al calcio.
• Hipofosfatasia.
• Necrosis grasa subcutánea.
• Síndrome del pañal azul.
• Deficiencia de fósforo en la dieta.