Protocolo Clínico: Manejo de la Hiperuricemia, Gota y Diagnóstico Diferencial del Hombro Doloroso

Manejo Farmacológico de la Gota y la Hiperuricemia

Corticoides

• Uso en afectación **poliarticular**.
• **Prednisona**: 30-50 mg/día.
• **Triamcinolona** intraarticular: 20-40 mg.

Uricosuria en 24 Horas

Si > 700 mg/24 hrs (Hipersecretores)

Tratamiento **hipouricemiante**:

ALOPURINOL: Inhibe la xantina oxidasa. Dosis habitual: 100-300 mg/día.

Reacciones Adversas (RAMs)

• Erupción cutánea.
• Necrosis epitelial.
• Vasculitis sistémica.
• Supresión de médula ósea (MO).
• Insuficiencia renal (IR) o hepatitis.

Si < 700 mg/24 hrs (Hiposecretores)

Tratamiento **uricosúrico**:

• **PROBENECID**.

Mantenimiento y Objetivos Terapéuticos

Objetivo **definitivo**: Control del **ácido úrico**.

Rango objetivo: < 300 – 360 µmol/L (5-6 mg/dL).

1. Medidas no farmacológicas: Control de **peso**, dieta baja en purinas, ingesta de H₂O, evitar alcohol (OH) y **diuréticos**.
2. Indicación de fármacos: Si no hay respuesta a medidas higiénico-dietéticas, presencia de **tofos** o **artritis crónica**.
3. Importante: No iniciar tratamiento hipouricemiante en fase de **ataque agudo**.

Factores Desencadenantes de Crisis Gotosa

• **Carnes rojas**.
• **Alcohol**.
• **Tiazidas** (diuréticos).
• Inicio de tratamiento hipouricemiante (paradoja inicial).
• Eventos agudos: Infarto Agudo de Miocardio (IMA) o Ictus.

Hombro Doloroso

Clasificación Etiológica del Dolor de Hombro

Causas Intrínsecas

Articulares

• **Capsulitis retráctil** (hombro congelado).
• **Artrosis** glenohumeral.
• Artritis glenohumeral (inflamatoria, cristalina, infecciosa).

Periarticulares

• **Tendinitis** y/o rotura del manguito rotador.
• Tendinitis y/o rotura del tendón largo del bíceps.
• **Bursitis subacromial**.
• Tendinitis calcificante.

Otras Causas Intrínsecas

• Artrosis acromioclavicular.
• **Necrosis avascular**.

Causas Extrínsecas (Dolor Referido)

• Afectación radicular (**cervicobraquialgias**, síndrome del desfiladero torácico).
• Dolor referido visceral (enfermedad coronaria, pleuropulmonar, hepatobiliar, supraclavicular).
• Polimialgia reumática.
• Distrofia simpático-refleja (Síndrome de Dolor Regional Complejo).
• Fibromialgia.

Patologías Intrínsecas Frecuentes

• **Patología del manguito rotador** (responsable de dos tercios de las causas):
  1. Síndrome del *Impingement* (pinzamiento) o **Tendinitis del supraespinoso**.
  2. **Rotura del manguito rotador**.
• **Tendinitis bicipital**.
• **Tendinitis calcificante**.
• **Capsulitis adhesiva o retráctil** (hombro congelado).
• Artropatía acromioclavicular.
• Artropatía esternoclavicular.

Síndrome del Pinzamiento o Atrapamiento Subacromial

Se produce por la fricción o compresión de las siguientes estructuras:

• Manguito rotador (**tendón supraespinoso**).
• Porción intraarticular del bíceps.
• Ligamento acromiocoracoideo.
• Borde inferior de la articulación acromioclavicular.

Causas: Factores anatómicos y factores intrínsecos (ej. zona hipovascular del tendón).

Cuadro Clínico

• Inicio gradual, dolor referido a la zona **anterolateral del hombro**, a veces con irradiación hasta la mitad del brazo.
• El dolor empeora al **levantar la extremidad** (arco doloroso) y de noche al apoyarse sobre el hombro, lo que puede interferir con el sueño.
• Frecuentemente se asocia sensación de **pérdida de fuerza**.
• Limitación de la **movilidad activa** (o no), con movilidad pasiva generalmente libre.

Diagnóstico y Exploración Física

Anamnesis

• **Antecedentes Personales (AP)**: Actividad laboral, deportiva, lesiones previas, duración y respuesta a tratamientos, luxaciones, enfermedades sistémicas.
• **Enfermedad Actual (EA)**: Inicio del dolor, localización, características, factores desencadenantes, posturas antiálgicas, afectación de las actividades de la vida diaria.

Palpación

Evaluación de relieves óseos y tejidos blandos.

Arcos de Movilidad

Evaluación de la movilidad **activa**, **pasiva** y **resistida** (uso de goniómetro).

Inspección

Debe realizarse **SIEMPRE BILATERAL Y CON EL PACIENTE DESNUDO** (o con la zona expuesta).

• Alteraciones de la piel.
• Asimetrías (ej. escápulas aladas).
• Posturas antiálgicas.
• Atrofias musculares:
  • Deltoides (Nervio circunflejo).
  • Trapecio (Nervio espinal).
  • Supraespinoso e infraespinoso (Nervio supraescapular).

Maniobras Específicas

Prueba del Rascado de Apley

El paciente intenta tocar los bordes superior e inferior de la zona medial de la escápula.

Estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) se describen señalando el punto más lejano que el paciente logra tocar (ejemplo: apófisis espinosa D7, oreja homolateral, etc.), evaluando la **rotación interna y externa**.