Procedimientos y documentación en autopsias médico-legales

Certificado médico del fallecimiento:

• El informe de la autopsia remitido por el Servicio de Anatomía Patológica al médico de cabecera o, en su caso, al Jefe de Servicio correspondiente sirve para extender el certificado médico del fallecimiento, necesario para proceder a la inhumación del cadáver.

Evaluación final clínico-patológica:

• Toda autopsia debe ser objeto de una evaluación final clínico-patológica en la que el médico anatomopatólogo formule el diagnóstico final correspondiente.
• Para la formación continuada de los médicos es especialmente interesante la realización de sesiones clínico-patológicas en las que un médico clínico, diferente al que atendió al fallecido, efectúa una revisión del caso, que es seguida de un debate entre los médicos participantes.
• Su publicación, siempre que se haga con el debido respeto al secreto médico y a la intimidad personal y familiar de los interesados.

Documentos autopsia médico legal:

1. Partes: Documento de corta extensión, redactado por el médico responsable y por el cual se pone en conocimiento un determinado hecho que ha conocido y/o ha tenido intervención.
2. Acta: Reseña escrita en la que se recoge detalladamente un hecho médico con el fin de obtener la prueba del mismo.
3. Certificado de defunción: Permite el enterramiento del fallecido. En él se registran la identidad del cadáver, del facultativo que expide el certificado, la determinación de la muerte (con fecha y hora), causa fundamental, inmediata e intermedia de la muerte, otras observaciones.
4. Declaración: Exposición verbal que el médico presta bajo juramento como perito en las causas criminales, pleitos civiles y demás casos previstos por las leyes y reglamentos. Tiene carácter oficial.
5. Informe médico-legal.

Informe autopsia médico-legal:

• El informe de autopsia es el documento en el que el forense expresa, por escrito, sus hallazgos, opiniones y conclusiones, de una forma clara, precisa y permanente.

Parte inicial:

• Los datos personales completos del fallecido.
• Los nombres de las personas que han identificado al cadáver.
• La fecha, el lugar y la data de la muerte.
• El cargo y el nombre de la autoridad que ha ordenado la autopsia.
• La fecha, el lugar y la hora de la autopsia.
• El nombre, la titulación, el número de colegiado y el puesto del forense que realiza la autopsia.
• Los nombres de otras personas que están presentes durante la autopsia y su función.

Parte expositiva:

• Sinopsis de la historia y de las circunstancias de la muerte.
• Una descripción del lugar de la muerte (si el forense acudió a él).
• Los datos obtenidos en el examen interno y externo del cadáver.
• Un listado de todas las muestras tomadas.
• Los resultados derivados de todas las investigaciones complementarias (radiografías...).
• Las láminas de anatomía topográfica utilizadas para señalar la situación, dimensiones y trayecto de las marcas y lesiones del cadáver.

Examen externo del cadáver:

Signos relativos a la identificación del cadáver, data de la muerte, causa de la muerte, al medio en que ha permanecido el cadáver, a las circunstancias de los hechos.

Examen interno del cadáver:

Cráneo, Tórax, Abdomen y aparato genitourinario, Cuello, Extremidades, Raquis.

Parte reflexiva o valoración:

• Es la evaluación global de todos los hallazgos y resultados obtenidos, que realiza el forense.
• En ella, el médico forense debe ofrecer un abanico de opiniones y ha de llamar la atención sobre cuestiones que pudieran ser de importancia y no hayan sido señaladas por la autoridad competente.
• De ella suelen derivarse unas conclusiones médicas.

Conclusiones:

• Frecuentemente son provisionales, ya que hallazgos posteriores pueden ser causa de su modificación.
• Cuando existen diversas alternativas para la causa de la muerte, el médico forense debe describirlas y, si es posible, ordenarlas en base a la probabilidad que presentan de ser ciertas.
• Si no es posible determinar la causa de la muerte, ésta debe ser expresada como: indeterminada.

¿Para qué existe una Comisión de Mortalidad en un Hospital?

• Para analizar todos los procesos en relación con el paso por el hospital de un paciente, para encontrar incidencias y aportar soluciones, sabiendo que no se trata de fiscalizar la tarea de los otros sino de buscar la calidad.
• El objetivo último es mejorar la atención a los pacientes.
• La Comisión de Mortalidad está formada por un equipo multidisciplinar donde se realiza una importante evaluación y mejora de la calidad hospitalaria.
• El papel del patólogo en este equipo es imprescindible y fundamental debido a su relación con la autopsia, con el diagnóstico final y la correlación clínico-patológica.

Documentación autopsia fetal:

• Antes de las 13 semanas, biopsia, después, necropsia o autopsia fetal.
• Los fetos muertos intraútero mayores de 20 semanas siempre deberán llevar el certificado de restos abortivos firmado por el médico.
• Los fetos de más de 26 semanas deberán tener firmada la autorización de autopsia por uno de los padres y el médico.
• Los nacidos vivos con límite de 22-23 semanas deben llevar igualmente firmada por uno de los padres y el médico la autorización de la autopsia, así como un resumen de la historia clínica de neonatología.