Procedimientos Clínicos Esenciales en Fisioterapia Respiratoria y Cuidados de Enfermería

Fisioterapia Respiratoria: Objetivos y Técnicas

Objetivos de la Fisioterapia: Conseguir la mejoría de los síntomas y enlentecer la progresión de la enfermedad, consiguiendo la máxima capacidad física, mental, social y laboral del paciente. Se intentará facilitar la eliminación de secreciones, disminuir el trabajo respiratorio a través de la disminución de las resistencias bronquiales y prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonares. Se realizará 2 veces al día (antes del desayuno y la cena, y cuando haya secreción bronquial).

Oxigenoterapia y Nebulización

Oxigenoterapia

El objetivo es mantener niveles de oxigenación adecuados que eviten la hipoxia tisular, cuando los valores de O2 son superiores a 60 mmHg (aproximadamente un 90% de saturación de la hemoglobina). Los dispositivos incluyen:

• Gafas nasales: 1-4 litros por minuto.
• Mascarilla simple: 6-10 litros por minuto.
• Mascarilla de alto flujo (Venturi/Ventimask): Dependiendo de la concentración.
• Mascarilla con reservorio: 15 litros por minuto, para insuficiencia respiratoria grave e intoxicación por monóxido de carbono.
• Mascarilla de nebulización.
• Carpa de oxígeno: Para recién nacidos.

Nebulización

Consiste en hacer pasar un flujo alto de oxígeno a través de una solución de fármaco específica para nebulizar. El O2 entra a través de un agujero en el que hemos depositado el fármaco y 2-3 ml de suero salino. El flujo de O2 debe ser de un mínimo de 8 l/m, comprobando la nube de broncodilatador.

Ventajas: Técnica sencilla, administración de dosis altas de fármaco de forma efectiva, permite combinar fármacos, se adapta a la toma de O2 y sistemas de ventilación asistida, y favorece la humidificación de las vías aéreas.

Drenaje y Ejercicios Respiratorios

Drenaje Postural

Su fin es conseguir que las secreciones drenen por la acción de la gravedad hacia los bronquios mayores y la tráquea para expulsarlas con la tos, evitando su acumulación y consiguiendo una ventilación/perfusión eficaz.

Ejercicios Respiratorios

Tienen como fin disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y aumentar la función respiratoria (se realizan 1 vez al día). Incluyen:

• Respiración con labios fruncidos.
• Respiración diafragmática.
• Ejercicios de expansión pulmonar.

Dispositivos de Inhalación

Cartucho presurizado y polvo seco: Dispositivos utilizados para la administración de fármacos por vía inhalatoria.

• Presurizado: Es el más clásico. Su efectividad depende de la coordinación entre la carga del fármaco y la inspiración. Para favorecer el aumento de la cantidad de fármaco inhalado, se recomienda el uso de una cámara espaciadora, que evita la impactación orofaríngea y la acumulación del medicamento en el estómago.
• Polvo seco: Incrementan el impacto del fármaco en la faringe y aumentan el depósito pulmonar, lo que permite reducir la dosis del fármaco.

Aspiración de Secreciones

Material de aspiración: Sondas de aspiración, aspirador de vacío, guantes estériles de plástico y látex de uso cotidiano para protección, gafas protectoras, mascarilla, bata, botella de agua destilada para limpieza de la sonda, lubricante hidrosoluble y ambú con reservorio para ventilar si es preciso.

Objetivos de la aspiración: Mejorar la permeabilidad de las vías aéreas respiratorias, prevenir y evitar la disnea, la hipoxia y la hipercapnia, y prevenir patologías producidas por el acúmulo de secreciones.

Vías de aspiración:

• Estéril: Por tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía.
• Limpia (sin esterilidad): Por boca o nariz.

Toracocentesis

Es la perforación quirúrgica de la pared torácica y el espacio pleural con una aguja para la aspiración de líquido con fines diagnósticos o terapéuticos (extracción de líquido, pus, sangre o aire) o para la obtención de una muestra de biopsia.

Material: Guantes estériles, gorro, bata, mascarilla, paños de campo estériles, catéter para punción, jeringas, agujas (intramusculares y subcutáneas), llave de tres pasos, antiséptico, anestésico local, recipientes estériles, toma y sistema de aspiración.

Electrocardiograma (ECG)

Colocación de Electrodos

• Extremidades: Rojo (brazo derecho), Amarillo (brazo izquierdo), Verde (pie izquierdo), Negro (pie derecho).

Objetivos del ECG

Determinar si el corazón funciona normalmente o padece algún tipo de anomalía; valorar el estado cardíaco tras un Infarto Agudo de Miocardio (IAM); indicar bloqueos coronarios arteriales; ayudar a detectar alteraciones electrolíticas de potasio, calcio, magnesio u otras; permitir la detección de anormalidades conductivas (bloqueo AV o de rama); mostrar la condición física del paciente durante un test de esfuerzo; suministrar información sobre las condiciones físicas del corazón; obtener un trazado basal de la función del corazón durante un examen físico para después compararlo; asegurar que no existe ninguna condición que pueda causar complicaciones durante o después de un procedimiento invasivo; vigilar la eficacia de ciertos medicamentos para el corazón y comprobar el funcionamiento de marcapasos o DAI.

Procedimiento y Material

Material: Electrocardiógrafo, electrodos, material conductor (alcohol, agua jabonosa o pasta conductora), papel milimetrado, gasas o pañuelos de papel, sábana o toalla, bolígrafo, camilla y rasuradora desechable.

Técnica: Indicar al paciente el procedimiento y que es indoloro. Debe estar relajado, desprenderse de objetos metálicos, descubrir el tórax y quitarse los zapatos. Se debe acostar en la camilla en decúbito supino (si no lo tolera, usar posición de Fowler o semi-Fowler). No debe tocar la barandilla ni metal con pies o manos. Limpiar con alcohol el interior de muñecas y tobillos. Colocar electrodos en zonas carnosas; si hay una extremidad amputada, colocar en el muñón o en el tronco lo más cerca posible. Conectar cables, colocar electrodos torácicos, configurar velocidad estándar a 25 mm/s y activar el filtro. Indicar al paciente que no se mueva y realizar la toma de 12 derivaciones.

Cálculo de la Frecuencia Cardíaca (FC)

• 5 cuadrados grandes = 1 segundo (300 cuadrados grandes por minuto).
• 25 cuadrados pequeños = 1 segundo (1500 cuadrados pequeños por minuto).
• A una velocidad de 25 mm/s: cada cuadrado grande mide 0,20 s y cada cuadradito pequeño 0,04 s.

Índice Tobillo-Brazo (ITB) y Perímetro de Cintura

Técnica ITB e Interpretación

Valor calculado tras realizar la medición con aparato Doppler y esfigmomanómetro. Se utiliza sonda Doppler, gel transmisor, esfigmomanómetro y fonendoscopio. El paciente debe estar en decúbito supino durante 5 minutos. Se mide la presión sistólica del brazo (a la altura del corazón) y del tobillo (arteria pedia o tibial). Se divide la presión sistólica del tobillo entre la del brazo.

Interpretación:

• ITB < 0.5 o 0.6: Enfermedad arterial severa. Contraindicada la terapia compresiva. Consulta con cirugía vascular.
• ITB 0.5 a 0.8: No utilizar terapia compresiva. Consulta con cirugía vascular.
• ITB 0.8 - 1: Enfermedad arterial leve. Consulta recomendada.
• ITB 1 - 1.3: No hay evidencia de patología. Se podrá aplicar terapia compresiva.

Indicaciones ITB: Edad > 70 años, diabéticos > 50 años (o 50 con factores de riesgo), fumadores, pacientes con riesgo cardiovascular elevado o intermedio asociado a GBA y síndrome metabólico.

Medición del Perímetro Cintura-Cadera (CC)

Cociente de la circunferencia de la cintura dividido entre la circunferencia de la cadera:

• Varones: Alto > 0,95 | Moderado 0,90 - 0,95 | Bajo < 0,90.
• Mujeres: Alto > 0,85 | Moderado 0,80 - 0,85 | Bajo < 0,80.

Catéteres Centrales

Complicaciones

• Inmediatas: Posición anómala del catéter, neumotórax, hemotórax, embolia gaseosa, taponamiento cardíaco, rotura del catéter, punción arterial, arritmia cardíaca y lesión nerviosa.
• Tardías: Infección relacionada con el catéter y trombosis relacionada con el catéter.

Tipos de Catéteres

• Corta duración: Varios meses, de 2 a 4 luces. La luz proximal (más corta) termina antes y la distal acaba en la punta. La proximal se usa para infundir sueros y extraer sangre; la distal para medir PVC, administrar alimentación parenteral y transfundir sangre; las intermedias para medicación.
• Larga duración: De silicona, material elástico, pueden permanecer hasta 5 años.
• Catéter Hickman: Insertado por vena subclavia, con 2 luces (azul/blanca o azul/roja). Se usa para hemodiálisis o trasplantes de médula. Lleva un tejido llamado Dacrón para fijación subcutánea.
• Port-a-cath (Reservorio subcutáneo): De silicona o titanio. Se inserta en quirófano, sin partes visibles. Se usa con aguja Gripper. Indicado para accesos prolongados para evitar infecciones.

Procedimientos y Cuidados

Obtención de muestras: Jeringas de 5 y 10 ml, suero fisiológico (SF), tubos, gasas, povidona yodada y guantes estériles. Interrumpir perfusión, comprobar permeabilidad, extraer y desechar 5-10 ml de sangre, extraer la muestra, lavar con 10 ml de SF y reanudar perfusión.

Cuidados de enfermería: Control de constantes, sistema cerrado libre de aire, manipulación estéril, comprobar permeabilidad, pinzar luces antes de usar, lavar tras extracciones, cambio de apósito, fijación a la piel, vigilancia diaria del punto de punción y signos de infección. Si se retira, enviar la punta a cultivo.

Inserción de PICC: Realizado por enfermería en UCI o quirófano. Técnica estéril. Requiere consentimiento informado y monitorización.

Vendajes e Inmovilizaciones

Principios Generales

Cuidado de la piel primordial, valorar temperatura, color y pulsos. Evitar arrugas y ventanas (piel descubierta entre vueltas). Vendar desde la parte distal a la proximal (retorno venoso). Proteger prominencias óseas. Postura anatómica. Terminar con esparadrapo y elevar el miembro para evitar edemas.

Tipos de Vendas

• Crepé: Compresivo y soporte de férulas.
• Algodón: Almohadillado y protección.
• Gasa: Para heridas que necesitan traspirar (en desuso para compresión).
• Espuma: Protectora para vendajes adhesivos.
• Elástica adhesiva (Tensoplast): Para esguinces.
• Cohesiva: Se adhiere a sí misma.
• Yeso o escayola: Inmovilización absoluta.
• Inelástica (Tape): Vendaje funcional.
• Tubular: Soporte de apósitos.

Tipos de Vuelta

Circular, Espiral, Espiga (mayor compresión), En Ocho (articulaciones) y Recurrente o Capelina (cabeza o muñones).

Complicaciones y Recomendaciones

Vigilar alteraciones circulatorias por compresión excesiva, edemas de ventana, úlceras por presión o maceración por humedad. Con férulas de yeso: no apoyar en 48h, secar al aire, elevar la zona y no introducir objetos para rascarse.

Valoración de Heridas y Suturas

Valoración del Paciente

Constantes vitales, nivel de conciencia, diagnóstico de la lesión y antecedentes (edad, alergias, fármacos, coagulación). Evaluar el tiempo de evolución:

• < 6 horas: Sutura primaria (primera intención).
• 6-12 horas: Herida sucia, riesgo de infección, cura por segunda intención.
• > 12 horas: Infectada, nunca suturar, tratamiento antibiótico.

Materiales y Tipos de Sutura

Materiales: No absorbibles (seda, nylon, polipropileno) y absorbibles (poliglactina, ácido poliglicólico). A mayor número de ceros, más fino es el hilo (4/0 es más fino que 2/0).

Tipos de puntos:

• Colchonero vertical: Estético, evita espacios muertos.
• Colchonero horizontal: Para piel gruesa (palmas y plantas).
• Simple interna: Plano subcutáneo con hilo reabsorbible.
• Continua simple: Rápida, contraindicada si hay sospecha de infección.
• Continua intradérmica: Fin estético.
• Suturas adhesivas: Cintas de papel o pegamento (especial para niños).

Drenaje Pleural

Extracción de aire, sangre o líquidos de la cavidad torácica a través de un tubo insertado en el espacio pleural para reexpandir el pulmón.

Sistema de drenaje:

1. Cámara de recolección: Recoge el líquido.
2. Sello de agua: Sistema estanco que permite la salida de aire pero no la entrada. El burbujeo indica fuga de aire.
3. Control de succión: Controla la aspiración (generalmente a 20 cm).

Retirada del tubo: Desinfectar, retirar puntos, usar gasas con vaselina. El paciente realiza la maniobra de Valsalva mientras se retira el tubo. Se cierra la sutura (bolsa de tabaco), se coloca apósito y se realiza radiografía de tórax de control.