Principios de Cirugía y Técnicas de Anestesia en Odontología

Principios Fundamentales de la Cirugía

La cirugía es el arte y la ciencia, una rama de la medicina que se especializa en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de enfermedades. Se puede especializar por órganos, aparatos, sistemas o regiones anatómicas.

Pilares de la Práctica Quirúrgica

1. Asepsia y Antisepsia

• Asepsia: Conjunto de procedimientos y técnicas que buscan eliminar o reducir la presencia de microorganismos patógenos.
• Asepsia quirúrgica: Acciones diseñadas para evitar la infección de la herida quirúrgica.
• Antisepsia: Procedimientos para evitar la contaminación del paciente, la sobreinfección de la herida y la transmisión cruzada de enfermedades.
• Antisepsia quirúrgica: Un entorno libre de infección que involucra a todo el equipo y todos los elementos.

Áreas de Aplicación de la Asepsia:

• Asepsia del paciente.
• Del cirujano y sus ayudantes.
• Del instrumental, material y equipos.
• Del mobiliario y el local quirúrgico.

2. Cirugía Atraumática

Implica una cuidadosa planificación de las intervenciones, considerando la anestesia, el diseño del colgajo, los insumos necesarios, la capacitación del ayudante y un plan postoperatorio detallado.

3. Control de la Hemorragia

Se logra mediante hemostasia fisiológica, cauterización y, si es necesario, reposición de líquidos.

4. Control de las Vías Aéreas

Es crucial manejar situaciones como edema por trauma o infección, deglución de la lengua por desmayo, acumulación de secreciones, oclusión por cuerpos extraños, intoxicación farmacológica o shock anafiláctico.

5. Medios Técnicos y Humanos Adecuados

Contar con un ayudante capacitado, iluminación óptima, aspiración quirúrgica, acomodación adecuada del paciente y soporte instrumental.

6. Técnica de Anestesia Adecuada

La anestesia debe ser selectiva, no irritante ni tóxica, potente, eficaz, reversible, de inicio corto y duración larga. Se debe disponer de opciones con y sin vasoconstrictor.

Protocolos de Bioseguridad y Esterilización

• Protocolos escritos: Para el manejo de instrumental, residuos, flujo del paciente y emergencias.
• Capacitación continua del personal: Incluyendo lavado de manos y uso de EPP (Equipo de Protección Personal).
• Equipamiento: Equipos de esterilización y contenedores adecuados para residuos.
• Monitoreo: Uso de monitores, indicadores y controles biológicos.
• Documentación: Registros de mantenimiento y trazabilidad de paquetes esterilizados.
• Separación de áreas: Zonas de sucio, limpio y estéril claramente delimitadas.
• Manejo de residuos: Conforme a la normativa vigente.

Definiciones Clave

• Infección: Invasión de microorganismos a un tejido.
• Contaminación: Presencia de microorganismos o materia orgánica en superficies, material u objetos.
• Asepsia: Procedimientos para evitar la infección de la herida.
• Antisepsia: Métodos para prevenir y destruir microorganismos.
• Limpieza: Eliminación física de suciedad.
• Desinfección: Destrucción de gérmenes en estado vegetativo.

Métodos de Esterilización y Desinfección

Calor Seco

• Flameado
• Aire caliente (Estufa)

Calor Húmedo

• Ebullición
• Vapor de agua a presión (Autoclave)

Agentes Químicos

Líquidos

Factores que influyen en su eficacia: Tiempo de actuación, concentración, temperatura y presencia de materia orgánica. Nota: No eliminan hongos o esporas.

• Derivados fenólicos: Fenol, ácido fénico, cresoles, paraclorofenol, hexaclorofeno, eugenol, timol.
• Aldehídos: Formaldehído, Glutaraldehído.
• Biguanidas: Clorhexidina.
• Alcoholes: Etílico, isopropílico.
• Tintura de Yodo: Yodo diluido en alcohol al 10%.
• Derivados metálicos: Mercurio, cromo, plata, cobre.
• Agentes tensioactivos de amonio cuaternario: Cloruro de benzalconio.
• Hipoclorito de sodio: Tóxico, ideal para superficies.
• Peróxido de hidrógeno: Capacidad de oxidación, actúa en 30 minutos.

Gases

• Formaldehído
• Óxido de etileno

Radiación

• Rayos gamma y beta

Parámetros de Esterilización

• Autoclave: 121-134°C. 15-20 min / 3.5 min. Para material metálico, textiles, plásticos resistentes.
• Estufa de calor seco: 160-170°C. 2 horas / 1 hora. Para material metálico y de vidrio.
• Ebullición: 100°C por más de 60 min. Para material no crítico, no elimina esporas.
• Químico (Glutaraldehído 2%): Temperatura ambiente, 10-12 horas. Para material termosensible.
• Óxido de etileno: 37-63°C, 3 a 8 horas más aireación. Para material sensible al calor y la humedad.
• Hipoclorito de sodio (0.1-0.5%): Superficies inertes, derrames de sangre. 1-5 min.
• Alcohol 70%: Superficies pequeñas. 30 segundos a 1 min.
• Ácido peracético (0.2-0.35%): Esterilización química rápida. 5-15 min.
• Clorhexidina (0.12-4%): Piel y mucosas. 30 segundos a 2 min.
• Peróxido de hidrógeno (3-6%): Material médico. 10-30 min.

Fases del Acto Quirúrgico

1. Diéresis
2. Levantamiento de colgajo
3. Osteotomía u Ostectomía
4. Exéresis
5. Restauración, limpieza o tratamiento de la zona operatoria
6. Síntesis
7. Remoción de sutura

Material, Instrumental y Equipos

• Material: Sustancias consumibles.
• Instrumental: Aparatos de acero inoxidable o titanio.
• Equipos: Maquinaria y dispositivos electrónicos.

Técnicas de Anestesia Locorregional en Odontología

Anestesia Troncal del Nervio Maxilar Superior

Se busca un acceso a la fosa pterigopalatina.

Indicaciones: Cirugías extensas del maxilar superior, infecciones importantes, fines diagnósticos.

Vía Retrotuberositaria (Acceso Intrabucal)

Se accede a través del nervio alveolar posterosuperior hasta la fosa pterigopalatina. La aguja se dirige hacia arriba, adentro y atrás. Riesgo: Herir la arteria maxilar interna.

Vía del Conducto Palatino Posterior (Acceso Intrabucal)

Con apertura bucal máxima, la aguja ingresa 35 mm en dirección sagital por el conducto palatino posterior, a 70° con el plano oclusal. Riesgo: La aguja puede llegar a la órbita.

Vía Transcutánea (Acceso Extrabucal)

Acceso supra o infra cigomático. La aguja ingresa 4-5 cm en dirección sagital. Riesgo: Herir la arteria maxilar interna o el plexo venoso pterigoideo.

Anestesia Troncal del Nervio Maxilar Inferior

Técnica de Gow-Gates (Intrabucal)

Busca anestesiar los nervios alveolar inferior, lingual y bucal (y a veces auriculotemporal y milohioideo). Presenta bajo riesgo de inyecciones intravasculares.

• Objetivo: La cara anterolateral del cuello del cóndilo, debajo de la inserción del músculo pterigoideo externo.
• Técnica: La aguja se dirige desde la comisura contralateral hasta la escotadura intertraguiana. La aguja se apoya en la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior homolateral, mientras que el cuerpo del cartucho (carpule) se apoya en el canino inferior contralateral.
• Profundidad y dosis: La aguja recorre 2.5 cm y se depositan 2.2 cc. El efecto aparece en 5-7 minutos.
• Riesgo: Lesiones asociadas a trismus.

Técnica Transcutánea (Extrabucal)

Busca anestesiar el tronco nervioso cuando emerge del agujero oval por vía infracigomática. No se debe profundizar más de 5 cm.

Riesgo: Perforación de la trompa de Eustaquio, herir la arteria carótida primitiva o causar daño cerebral a través del agujero oval.

Anestesia para el Maxilar Superior

Nervio Nasopalatino

Nervio doble (derecho e izquierdo) que emerge por el agujero nasopalatino.

• Técnica: Punción en la papila retroincisal (5 mm detrás de los incisivos centrales superiores). Se introduce una aguja corta hasta 5 mm en la mucosa y se depositan 0.2 cc (máx. 0.5 cc).
• Estructuras anestesiadas: Mucosa, periostio y cortical palatina de incisivo a canino.
• Complicaciones: Penetración excesiva (>1 cm) puede llevar la solución a la faringe, inflamación residual, necrosis de la fibromucosa por exceso de vasoconstrictor.
• Indicaciones: Procedimientos quirúrgicos con abordajes palatinos o exodoncias múltiples.

Nervio Palatino Anterior (Mayor)

Emerge del conducto palatino posterior, próximo a la raíz palatina del segundo molar superior.

• Técnica: Con el paciente en máxima apertura, se ingresa la jeringa desde el lado opuesto. La aguja corta ingresa solo 2 mm. Se depositan 0.3 cc (máx. 0.5 cc).
• Estructuras anestesiadas: Mucosa palatina, periostio y paladar óseo desde el primer molar hasta el tercer molar.
• Complicaciones: Hemorragia por punción de vasos, anestesia de la úvula y paladar blando, necrosis por exceso de vasoconstrictor.
• Indicaciones: Abordajes palatinos, exodoncias múltiples, toma de injertos gingivales, cirugía implantológica.

Nervio Infraorbitario

La anestesia se realiza a la salida del agujero infraorbitario (puede ser intra o extrabucal).

• Técnica: Se busca el nervio a la salida del foramen. El recorrido de la aguja es de 1 cm. Se deposita 1.8 cc de solución (1 cartucho).
• Estructuras anestesiadas: Partes blandas cutáneas, mucosa vestibular de incisivo a canino, cara interna del labio superior, párpado inferior y ala de la nariz. (No anestesia pulpar ni periodontal).
• Complicaciones: Hemorragia o hematomas.
• Indicaciones: Cirugía de tejidos blandos, vestíbulo, labio fisurado, exodoncia de caninos retenidos o cirugía periapical.

Nervio Alveolar Superior Anterior

Puede ser intrabucal o transcutánea. La aguja debe ingresar por el conducto infraorbitario.

• Técnica: Por vía intrabucal, la aguja atraviesa 15 mm de mucosa e ingresa 5 mm dentro del conducto. Se deposita 1.0 cc.
• Estructuras anestesiadas: Mismas que el nervio infraorbitario, más la pulpa y periodonto de incisivos y caninos, periostio y hueso cortical vestibular.
• Complicaciones: Penetración profunda con invasión de la órbita, dolor, hematoma, daño a vasos y nervios infraorbitarios, parestesia, complicaciones oftalmológicas.
• Indicaciones: Evaluar riesgos vs. beneficios. Tratamiento de quistes o neoplasias en la premaxila.

Nervio Alveolar Superior Posterior

• Técnica: Con el paciente con la boca semicerrada. La aguja recorre 1.6-2 cm hacia atrás y hacia arriba (45°), siempre en contacto óseo. Se depositan 1.0-1.8 cc.
• Estructuras anestesiadas: Pulpa y periodonto de molares superiores, mucosa, periostio y cortical vestibular. (No hay anestesia de la mejilla).
• Complicaciones: Aspiración obligatoria. Lesión de la arteria maxilar o plexo venoso pterigoideo, hemorragia, hematoma, lesión del músculo pterigoideo externo con trismus.
• Indicaciones: Tratamiento odontológico en molares, exodoncia de terceros molares, cirugía implantológica.

Anestesia para el Maxilar Inferior

Nervio Alveolar Inferior

La anestesia debe realizarse antes de que el nervio penetre en la mandíbula por el agujero mandibular.

• Técnica Directa: La punción se realiza entre los 2/3 de la línea oblicua externa y el borde posterior de la rama. El cuerpo del cartucho se apoya en los premolares contralaterales. La aguja ingresa 25 mm hasta hacer contacto óseo, se aspira y se inyectan 1.8 cc.
• Técnica Indirecta: Implica desplazamientos forzados. Se realiza en tres tiempos con cambios de posición de la jeringa para vencer la cresta temporal y llegar a la espina de Spix.
• Estructuras anestesiadas: Pulpa y periodonto de los dientes de la hemiarcada, periostio, cortical interna y externa, mucosa vestibular y lingual, labio inferior y mentón. (No incluye la mucosa inervada por el nervio bucal).
• Complicaciones: Aspiración obligatoria. Riesgo de inyección intravascular, hemorragia, hematoma, trismus, propagación de infecciones, anestesia de estructuras no deseadas, riesgo de fractura de aguja.
• Indicaciones: Tratamiento en molares y premolares, exodoncia de terceros molares, cirugía implantológica.

Nervio Lingual y Bucal

• Nervio Lingual: Da inervación sensitiva a los 2/3 anteriores de la lengua. Suele anestesiarse simultáneamente con el nervio alveolar inferior. Indicado para tratamientos en piso de boca o lengua.
• Nervio Bucal: Inerva la mucosa del trígono retromolar y la mucosa vestibular hasta el primer molar inferior. La anestesia se aplica sobre la mucosa a nivel oclusal del tercer molar inferior.

Nervio Mentoniano

Rama terminal del nervio alveolar inferior. Se anestesia fuera del agujero mentoniano.

• Técnica: Se busca su emergencia a nivel del primer premolar o entre las raíces de los premolares inferiores. La aguja corta recorre 5 mm. Se depositan 1.0-1.8 cc.
• Estructuras anestesiadas: Labio inferior y mentón. (No hay anestesia pulpar ni periodontal).
• Complicaciones: Aspiración obligatoria. Riesgo de lesión a vasos y nervios mentonianos.
• Indicaciones: No para tratamientos odontológicos. Vestibuloplastias, tratamiento de épulis, leucoplasias o mucoceles.

Nervio Incisivo Inferior

Requiere bloqueo bilateral y la entrada por el agujero mentoniano es problemática.

• Técnica: La aguja corta debe penetrar 10 mm dentro del conducto mentoniano. Se deposita 1.0 cc.
• Estructuras anestesiadas: Nervio mentoniano y pulpa de incisivos inferiores.
• Complicaciones: Aspiración obligatoria. Riesgo de lesión a vasos y nervios, hematomas, parestesias, disestesias o hipoestesia del labio inferior y mentón.
• Indicaciones: Exéresis de neoplasias, cirugía implantológica, fracturas dentoalveolares. Se deben preferir otras técnicas con menos riesgos.

Conceptos Generales sobre Anestesia y Sedación

Anestesia: Procedimiento para suprimir el dolor en un paciente. Es la pérdida total o parcial de distintas formas de sensibilidad a causa de medicamentos, y es reversible.

Anestesia Locorregional: Puede ser local (limitada a un área pequeña) o regional (extendida a una región más amplia).

Sedación

• Consciente: El paciente mantiene los reflejos protectores normales, está consciente y la actividad respiratoria no se ve afectada. Se logra ansiolisis. (Ej: Óxido nitroso, benzodiacepinas).
• Profunda: El estado de consciencia está deprimido, hay pérdida total o parcial de reflejos y puede haber afectación de la actividad respiratoria. (Ej: Midazolam, propofol).

Anestesia General: Se realiza en un entorno quirúrgico y requiere una sala de recuperación.

Anestesia Local: Ventajas e Inconvenientes

Ventajas

• El paciente permanece consciente y colaborador.
• Mínima distorsión fisiológica.
• Morbilidad mínima y mortalidad excepcional.
• Procedimiento ambulatorio.
• No requiere personal adicional.
• Fácil de aprender y ejecutar.
• Tasa de fracaso escasa o nula.
• No supone un gasto adicional significativo.

Inconvenientes

• Rechazo por miedo o ansiedad del paciente.
• Posibilidad de reacciones alérgicas.
• Dificultad en pacientes de corta edad.
• No apta para pacientes con déficit mental severo.
• Puede ser insuficiente para algunos procedimientos.
• Dificultad en presencia de anomalías anatómicas.
• No indicada en procesos infecciosos agudos en la zona de punción.

Tipos y Técnicas de Anestesia Local

Variedades

• Tópica: Sobre tegumentos y mucosas.
• Infiltrativa: Inyección en las terminaciones nerviosas.
• Bloqueo de campo: Varios puntos de inyección alrededor de la zona.
• Bloqueo nervioso (troncular): Inyección cerca de un tronco nervioso principal.

Técnicas de Inyección

• Mucosa y Submucosa: Técnicas superficiales por infiltración (supraperióstica, papilar).
• Subperióstica: Debajo del periostio; es dolorosa.
• Intraósea: En el espesor del hueso medular (intradiploica, intraseptal).
• Intraligamentosa: En el espacio periodontal.
• Intrapulpar: Directamente en la cámara pulpar o conductos radiculares.

El Cartucho de Anestesia

• Componentes del cartucho: Diafragma, émbolo.
• Composición de la solución: Anestésico local, vasoconstrictor, agente reductor (antioxidante), conservante, vehículo y sustancias auxiliares.

Protocolo de Inyección

1. Posicionamiento del paciente.
2. Antisepsia de la región a inyectar.
3. Aplicación de anestesia tópica.
4. Administración de la anestesia parenteral.
5. Cuidado y monitoreo del paciente.
6. Re-anestesia si es necesario.

Otros Tipos de Anestesia

• Por contacto (tópica).
• Sin punción (a presión).
• Por refrigeración (crioanestesia).
• Electrónica (TENS).