Primera entrevista en psicoterapia: estructura, fases y procesos

La Primera Entrevista en Psicoterapia

Funciones de la Primera Entrevista

La primera entrevista en psicoterapia cumple diversas funciones clave:

• Función diagnóstica: Permite al terapeuta obtener información inicial sobre el paciente y su problemática.
• Función de contrato: Se establecen las bases de la relación terapéutica y se acuerdan los objetivos del tratamiento.
• Función terapéutica: Desde el primer contacto, se inicia un proceso de cambio en el paciente.

En este primer encuentro, el terapeuta busca conocer:

• La enfermedad o problema del paciente.
• La perspectiva del paciente sobre su situación.
• Las posibles soluciones que el paciente considera (Teoría del Cambio).
• Las expectativas del paciente respecto al tratamiento.

El terapeuta también debe:

• Plantear preguntas sobre las disposiciones y dificultades del paciente.
• Clarificar las expectativas del tratamiento.
• Brindar una visión panorámica de la problemática.

Tareas del Terapeuta en las Fases Sucesivas

1. Diagnóstico aproximativo inicial.
2. Clarificación de la problemática y orientación terapéutica.
3. Elaboración conjunta de un panorama de la situación.
4. Acuerdos generales sobre el sentido y objetivos de la terapia.
5. Acuerdos específicos sobre el funcionamiento de la relación (contrato).
6. Anticipaciones mínimas sobre la interacción en la terapia.

Estructura de la Psicoterapia (Kleinke, Cap. 5)

Definición y Delimitación del Problema

1. Motivo de consulta.
2. Identificación de variables asociadas al problema (evaluación).
3. Relación entre variables: Hipótesis de funcionamiento y teoría del cambio.

Estrategias de Intervención

1. Estrategias de vinculación basadas en hipótesis: Objetivos, vínculo y alianza de trabajo (setting).
2. Estrategias de trabajo basadas en la teoría del cambio: Intervención (técnicas).

Etapas del Proceso Terapéutico

1. Primeros contactos: Motivo de consulta.
2. Evaluación y diagnóstico.
3. Formulación del caso clínico:
   • Hipótesis de funcionamiento.
   • Objetivos.
   • Diseño del plan de intervención.
4. Intervención.
5. Evaluación de resultados.
6. Alta y seguimiento.

Principios Básicos del Proceso de Cambio

1. Los pacientes deben trabajar a su propio ritmo.
2. El terapeuta anima, no presiona. El paciente es el agente del cambio.
3. El cambio requiere acción. Los pacientes son participantes activos.
4. El cambio conlleva riesgos. Los pacientes deben asumir riesgos y aventurarse en lo desconocido.

Psicodiagnóstico

El psicodiagnóstico es un corte transversal que busca obtener un perfil del funcionamiento psicológico del paciente, incluyendo características actuales y estructurales.

Primera Recolección de Información

• Observación y recolección de información inicial sobre el problema (motivo de consulta).
• Observación y recolección de información sobre condiciones socioambientales.
• Exploración de las condiciones personales relevantes al caso.

Primera Formulación de Hipótesis

Se seleccionan procedimientos para recolectar información y especificar variables ambientales, personales y del pasado que se relacionan con el problema.

Listado de Problemas

Se crea una lista de comportamientos (motores, fisiológicos, cognitivos, emotivos) referidos por el paciente.

Análisis Histórico

• Factores de predisposición: Biológicos, psicosociales, aprendizaje.
• Inicio del problema: Momento de la vida, características de la conducta problema inicial, consecuencias iniciales.
• Evolución del problema: Desarrollo, intentos de mejora, impacto en la vida.

Tratamiento e Intervención

El tratamiento es el conjunto de operaciones que el psicólogo diseña con el cliente para lograr los objetivos acordados.

Las técnicas de intervención son herramientas usadas como procedimientos para lograr los objetivos terapéuticos.

Objetivos Terapéuticos

Los objetivos terapéuticos deben ser:

• Posibles: Alcanzables en el tiempo planificado.
• Precisos: Describir conductas, pensamientos o constructos específicos.
• Positivos: Centrarse en construir elementos de mejoría.
• Productos: Finales, no medios para llegar al fin.
• Derivados del análisis de información y la hipótesis de funcionamiento.

Diseño de la Intervención

El diseño de la intervención incluye:

• El modelo teórico.
• La selección de técnicas para el logro del objetivo.
• El orden de aplicación de las técnicas.
• La modalidad de aplicación (individual, pareja, familiar, grupal).

Orden de Aplicación de la Intervención

• Criterio de urgencia o mayor gravedad: Priorizar conductas de riesgo.
• Criterio de variables clave: Modificar procesos centrales relacionados con la mayoría de los síntomas.
• Criterio de jerarquía de procesos: Fomentar habilidades y cambios por pasos sucesivos.

Estrategias Terapéuticas

Las estrategias terapéuticas son los procedimientos que el terapeuta utiliza para lograr el objetivo. La orientación teórica influye en la elección de las estrategias.

Ejemplos de Estrategias (Kleinke, 2002)

• Definir una jerarquía de metas terapéuticas.
• Realizar intervenciones pequeñas.
• Evitar atacar puntos de máxima resistencia.
• Explotar los momentos propicios.
• Concentrar la influencia terapéutica en puntos estratégicos.
• Sacar ventaja de otros recursos.
• Estabilizar logros parciales.
• Buscar un término medio cuando el cliente se encuentre atascado.
• Plan para posibles fracasos.
• Cambiar el marco de referencia teórico cuando se esté bloqueado.

Evaluación

La evaluación es un proceso constante durante la terapia que permite monitorear el progreso del paciente hacia los objetivos. Se pueden utilizar autoinformes, escalas y la percepción del terapeuta.

Evaluación de Resultados

Se realiza una evaluación de resultados al finalizar la terapia o cuando se percibe que se están alcanzando los objetivos. Se utilizan las mismas herramientas que en la evaluación inicial.

Evaluación del Proceso

Se evalúa la motivación, el compromiso del paciente, la continuidad, la frecuencia de las sesiones y la intensidad del proceso. Permite hacer ajustes a tiempo.

Alta

El alta se acuerda con el paciente una vez que se han logrado los objetivos. Se revisa el plan de intervención, se establece el momento de cierre y se trabaja en la prevención de recaídas.

Proceso de Cierre

• Revisión de los objetivos y resultados.
• Revisión de la percepción del paciente.
• Revisión del proceso.
• Explicitación de los mecanismos de cambio.
• Prevención de recaídas.

Prevención de Recaídas

Tras el alta, se trabaja en la prevención de recaídas, especialmente en casos de adicción, depresión o dependencia. Los pasos incluyen:

• Identificación de sintomatología inicial.
• Diseño de mecanismos de afrontamiento.
• Entrenamiento en habilidades requeridas.
• Entrega de un plan de prevención de recaídas por escrito.

Estrategias de Prevención de Recaídas

• Preparar al paciente para manejar los altibajos.
• Enseñar a identificar situaciones de riesgo.
• Practicar respuestas adaptativas.
• Utilizar sistemas de apoyo (grupos de autoayuda, redes familiares).

Psicoterapias Grupales

Las psicoterapias grupales son intervenciones en las que uno o más terapeutas trabajan con un grupo de pacientes. Son costo-efectivas y se utilizan en diversas etapas del tratamiento.

Tipos de Intervenciones Grupales

Taller Psicoeducativo

Se utiliza en la promoción y prevención. Su objetivo es entregar información sobre un problema de salud mental, mejorar la adherencia al tratamiento y sensibilizar sobre temas específicos.

Psicoterapia Grupal

Su objetivo es tratar las dolencias emocionales a través del aprendizaje interpersonal. Se basa en la idea de que los problemas se deben a creencias y conductas interpersonales desadaptativas. El catalizador del cambio es el feedback interpersonal.

Intervención Grupal Terapéutica

Puede ser abierta o cerrada.

• Cerrada: Se diseña para un problema específico, tiene una continuidad lógica e incluye contenidos psicoeducativos, resolución de problemas, reestructuración cognitiva y estrategias de afrontamiento. Los participantes son seleccionados y no pueden ingresar nuevos miembros durante el desarrollo.
• Abierta: Los participantes pueden ingresar en cualquier sesión. Se utiliza en el tratamiento de adicciones, problemas crónicos o trastornos de personalidad. Requiere mayor destreza del terapeuta.

Preparación de Intervenciones Grupales

1. Delimitar el grupo objetivo.
2. Elegir los objetivos de la intervención.
3. Diseñar la intervención.
4. Seleccionar a los participantes.
5. Preparar a los participantes.
6. Preparar la puesta en marcha (ambiente).
7. Preparar la primera sesión.
8. Monitorear el proceso.
9. Evaluar el proceso terapéutico.
10. Cierre de la intervención.

Problemas Comunes en el Trabajo Grupal

• Composición del grupo (recambio, atrasos, ausencias).
• Formación de subgrupos.
• Conflictos dentro del grupo.
• Tratamiento de pacientes problemáticos.

Evaluación y Cierre de la Intervención Grupal

Al finalizar la intervención, se debe evaluar el proceso individual and grupal. El cierre terapéutico debe considerar las posibles reacciones del grupo, como el aumento de conflicto o la agresividad hacia el terapeuta.

Grupos de Autoayuda (GAA)

Los GAA están orientados a la finalización y mantención de los logros de la terapia. Incluyen actividades terapéuticas, educativas, recreativas y solidarias. Son programadas por el mismo grupo.

Factores Terapéuticos de los GAA

• Infusión de esperanza.
• Universalidad.
• Información participada.
• Altruismo.
• Recapitulación correctiva.
• Desarrollo de socialización y conducta imitativa.
• Factores existenciales.
• Cohesión de grupo.
• Aprendizaje interpersonal.