Prevención y tratamiento de las úlceras por presión: factores de riesgo, localizaciones frecuentes y plan de actuación de enfermería

I. INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de la piel que se producen cuando existe una presión mantenida sobre una prominencia ósea, lo que origina una degeneración del tejido por la disminución de oxígeno debido a necrosis isquémica.

Las UPP ocurren cuando la piel soporta una presión superior a la de los capilares, que está entre 16 y 33 mm de Hg. A las 4 horas puede aparecer una herida. Una vez que se rompe la piel y se forma una úlcera, la entrada de microorganismos es mucho más probable. Cuando se infecta, también puede llegar a huesos y músculos. Una fístula es una comunicación anormal de un órgano interno y externo. Constituyen un importante problema sociosanitario que reduce la calidad de vida del paciente, empeora el pronóstico y alarga la estancia en el hospital. La incidencia de las UPP es un indicador muy vinculado a la calidad de los cuidados de enfermería, porque no se trata de una enfermedad, sino del mal trabajo del equipo de enfermería.

II. FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

Son todos los factores que, por características del paciente o bien desde el exterior, predisponen o determinan la aparición de una UPP.

Factores extrínsecos:

Son aquellas circunstancias que actúan sobre el organismo del paciente desde el exterior y que pueden provocar una UPP. Su acción se ve acelerada cuando coincide con algún factor intrínseco.

Factores intrínsecos:

Presión: es la fuerza de compresión de los tejidos que se produce como consecuencia del apoyo del cuerpo, sobre todo en las prominencias óseas, sobre una superficie dura, cuando los cambios de posición no son frecuentes. Una presión mantenida sobre una zona puede producir una UPP. En una persona con peso normal, los puntos de presión son el sacro, glúteos y talones, y estas áreas están a 40 o 60 mm de Hg. En decúbito prono, son las rodillas (50 mm de Hg). Sentado en las tuberosidades isquiáticas, es el punto más alto de presión (75 mm de Hg). Se producen menos lesiones cuando la presión está uniformemente repartida sobre una zona amplia, que si está en una zona más pequeña. Es más dañina una presión pequeña ejercida durante un tiempo prolongado, que una presión fuerte ejercida durante un periodo corto.

Hiperemia reactiva (presión): cuando la piel se comprime, aparece blanca como si se quedara sin sangre, y cuando desaparece la presión, la piel adopta una coloración rojiza. La hiperemia reactiva es un mecanismo corporal para evitar la formación de UPP. El enrojecimiento de la piel se debe a la vasodilatación, ya que a la zona que ha estado sometida a la presión le llega una cantidad superior de sangre para compensar lo perdido antes. La sangre aporta oxígeno y nutrientes a los tejidos, y recoge de estos los productos de desecho. La hiperemia reactiva dura la mitad o tres cuartos de la privación sanguínea. Si el enrojecimiento desaparece en ese tiempo, los tejidos y los vasos no han resultado dañados, y si el enrojecimiento no desaparece, ha habido lesiones.

Fricción: es una fuerza que actúa en dirección paralela al cuerpo. Por ejemplo, cuando una persona se impulsa hacia el lado superior de la cama cogiéndose del cabecero, ese roce de la piel contra la sábana crea fricción y ejerce un efecto abrasivo sobre la piel, ya que destruye las capas superficiales haciéndola más propensa a sufrir lesiones. La fricción también puede producirse por arrugas y por partículas extrañas. De la combinación de presión y fricción se produce lo que se conoce con el nombre de fuerza de rozamiento, que se produce normalmente cuando el paciente se encuentra en posición de Fowler, es decir, semisentado en la cama. En Fowler, el cuerpo tiende a resbalar hacia abajo y este movimiento se transmite al sacro y a los tejidos internos. Al mismo tiempo, la piel que recubre el sacro tiende a no desplazarse debido a la fricción existente entre la piel y las sábanas. Esto crea una fuerza de rozamiento en la zona de unión de los tejidos superficiales y los tejidos internos, que dañan los vasos y los tejidos de esa zona.

Humedad: predispone, junto con el calor del propio organismo, a la maceración de los tejidos. La humedad puede ser consecuencia del sudor, de la orina y de las heces en un paciente incontinente, o del secado defectuoso de un aseo. Se ha demostrado que la presencia de humedad es el indicador más fiable de la futura aparición de una UPP, ya que al ablandar la piel se reduce la resistencia.

Tiempo: la actuación prolongada de los factores anteriores es lo que, en último término, desencadena la lesión.

Factores intrínsecos:

Son aquellos que no pueden ser evitados fácilmente y que son característicos del paciente, derivados de la patología que presentan. Algunos de los factores intrínsecos que aumentan la posibilidad de padecer una UPP son los siguientes:

- Pérdida de la función sensitiva y motora.

- Disminución de la percepción.

- Riesgo de destrucción de la integridad de la piel.

- Sobrepeso y delgadez.

- Combinación de factores en personas de edad avanzada.

- Permanencia en cama o en silla de ruedas.

III. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES (ESTUDIO)

IV. PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADOS DE EVOLUCIÓN (ESTUDIO)

V. PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

a) Valoración del riesgo

Hay que examinar la piel con suficiente luz y ver las áreas de abrasión o escoriación.

Tablas:

a1) Norton: estado físico, estado general, actividad, movilidad, incontinencia.

a2) Braden: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición, riesgo de lesiones cutáneas.

b) Procedimientos preventivos:

- Higiene: limpiar la piel con agua y jabón, buen secado de piel. La higiene es importante para los microorganismos. Observar los puntos de apoyo. La cama debe mantenerse seca. No utilizar alcohol. Al asear, evitar masajear prominencias óseas. Después del baño, las zonas secas se hidratarán.

- Cambios posturales: las personas sanas raramente exceden tolerancia a la presión. Ciertas enfermedades afectan a la respuesta del individuo a la presión. Con los cambios posturales se consigue evitar presiones prolongadas en una misma zona. Las posibles alternativas para los cambios posturales son pron, laterales, Sims, Fowler. Nos ayudaremos con cojines para que no se haga daño. Los cambios posturales se harán cada 24 horas.

- Protección de la piel: dar masajes con cremas que tengan vitamina A y ácidos grasos. No arrastrar al paciente. Evitaremos el exceso de maceración.

- Estado nutricional: la dieta tiene que llevar fibra necesaria. Tiene que ser una dieta equilibrada, rica en proteína y vitamina para facilitar la regeneración. La presencia de edemas aumenta el riesgo de lesiones cutáneas. La hipoproteinemia, por ingesta inadecuada o por pérdida excesiva, predispone al paciente a sufrir úlceras.

- Medidas complementarias: cojines y almohadas no sustituyen los cambios posturales. Aposito autoadhesivo: son apósitos que protegen la zona de fricción. Apositos activos y cura húmeda (Winter): el tratamiento húmedo es considerado un procedimiento estándar para muchas heridas en las que hay que reconstruir el tejido. Los apósitos tienen que cumplir los siguientes requisitos: 1. mantener el ambiente húmedo, 2. ser biocompatibles, 3. proteger de los agresores externos, 4. absorber los exudados, 5. tener una permeabilidad selectiva al oxígeno y al vapor, 6. respetar la piel periulceral, 7. buena adaptación. Técnica hidrocoloide: tiene unas partículas que atrapan las secreciones de la herida formando un gel que mantiene un entorno húmedo y beneficioso para la regeneración celular. Cuando estas partículas entran en contacto con las secreciones de la herida, se hinchan y se convierten en un gel que se extiende por la herida y la mantiene húmeda. Este gel mantiene su absorción hasta que se satura, y encima hace que los microorganismos se queden retenidos. Tecnología hidrogel: son apósitos activos compuestos de unos absorbentes que contienen un alto porcentaje de agua. Estos apósitos consiguen transferir de forma espontánea humedad a la herida de forma continuada, a la vez que la secreción es absorbida y almacenada en la estructura de gel.

c) Procedimientos curativos:

- Material necesario: guantes, suero, no usar antisépticos, gasas, pomada epitelizante, pomada desbridante, apósitos, material de curas, pinzas, kocher, tijeras, bisturí, esparadrapo.

- Protocolo de actuación (en orden): preparar el material, lavarse las manos, explicar al paciente, procurar intimidad al paciente, descubrir la zona de la herida, limpiar la herida con suero a poca distancia y sin presionar. Si existen zonas necrosadas, se deben desbridar recortando los bordes con tijeras o bisturí. Cuando la herida es grande, se aplica una pomada que tenga colágeno. Cubrir la herida con un apósito estéril que hará como segunda piel. La cura se repetirá cada 24 horas, salvo excepciones.