Patologia del càncer de mama: tipus, diagnòstic i pronòstic

Factors de risc de malignitat mamària

Els principals factors de risc associats al càncer de mama inclouen:

• Edat: Mitjana de diagnòstic als 65 anys.
• Malaltia mamària proliferativa prèvia.
• Predisposició genètica: Mutacions en BRCA1 i BRCA2 (risc incrementat a partir dels 40 anys enfront de la població general no afectada abans dels 50), mutacions en TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) i síndrome de Cowden.
• Antecedents neoplàsics: Càncer de mama contralateral i càncer d'endometri.
• Exposició a radiacions ionitzants.
• Estil de vida i entorn: Obesitat (especialment augmentada en la postmenopausa), estil de vida occidental i factors ambientals.
• Influència hormonal: Exposició perllongada a estrògens, teràpia hormonal substitutiva (TRH) i anticonceptius hormonals orals (ACHO) com a factors sota investigació o debat.

Carcinoma in situ i variants

Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)

• Epidemiologia i diagnòstic: Representa aproximadament el 50% de les lesions detectades per mamografia (Mx); un 10-20% és bilateral.
• Anatomia patològica: Caracteritzat per la presència de microcalcificacions freqüents i conservació de la capa de cèl·lules mioepitelials.
• Classificació histològica:
  • Comedocarcinoma: Capa sòlida de cèl·lules pleomòrfiques malignes d'alt grau. Macroscòpicament presenta nòduls irregulars amb punts de necrosi central; microscòpicament s'observa fibrosi periductal concèntrica i infiltrat inflamatori crònic.
  • Cribriforme: Espais intraepitelials uniformes en patró de garbell.
  • Papil·lar: Projeccions amb eix fibrovascular i absència de cèl·lules mioepitelials (a diferència del papil·loma intraductal benigne).
  • Micropapil·lar: Projeccions sense eix conjuntivovascular.
  • Sòlid: Massa predominantment sòlida de cèl·lules tumorals.

Microinvasió (MInv)

Invasió de l'estroma ≤ 1 mm. S'associa sovint al patró comedo i presenta una taxa molt baixa de metàstasis.

Malaltia de Paget de la mama

Tumor de baixa diferenciació amb sobreexpressió freqüent de HER2. Clínicament cursa amb eritema, crostes i pruïja persistent de presentació unilateral al mugró.

Carcinoma Lobel·lar In Situ (CLIS)

• El 80-90% dels casos es detecten en la premenopausa; entre el 20 i el 40% són bilaterals.
• Sol constituir una troballa casual de biòpsia, sense reacció estromal ni associació habitual a calcificacions.
• Afecta dones joves (80-90%), amb una arquitectura poc alterada i cèl·lules amb presència de mucina (cèl·lules en anel de segell).

Carcinomes invasius de mama

Carcinoma Ductal Invasiu (CDIN / No Especial)

Representa entre el 70% i el 80% dels càncers invasius.

• Macroscòpia: Nòdul ben delimitat, blanquinós, amb una mida mitjana de 4,3 cm, consistència ferma/cartilaginosa i marges espiculats o estrellats.
• Microscòpia: Infiltració angiolimfàtica, atípia nuclear variable, estroma desmoplàsic marcat i cèl·lules malignes disposades en cordons, nius sòlids o estructures tubulars.

Carcinoma Lobel·lar Invasiu (CLIN)

• Representa el 5-10% dels càncers de mama; presenta un 20% de bilateralitat.
• Més freqüent en dones postmenopàusiques sotmeses a teràpia de reemplaçament hormonal (TRH).
• Genètica: Pèrdua del cromosoma 16 que indueix pèrdua d'expressió d'E-cadherina / β-cadherina, amb pèrdua de cohesió cel·lular.
• Distribució cel·lular en filera índia (feixos cel·lulars), escassa resposta desmoplàsica, positivitat per a receptors hormonals (RH+) i metàstasis en localitzacions particulars: líquid cefaloraquidi (LCR), seroses, ovari, úter i medul·la òssia (MO).

Carcinoma Inflamatori

Constitueix una forma agressiva caracteritzada per limfedema cutani, eritema, fissures, inflamació difusa i retracció del mugró, associat a un pitjor pronòstic global.

Subtipus histològics especials

• Carcinoma col·loide o mucinós: Representa l'1-6% dels casos. Apareix típicament en edats avançades, presenta grans llacs de mucina extracel·lular i sol ser RH+.
• Carcinoma medul·lar: Representa prop del 7% dels carcinomes. Típic en dones joves (~34 anys), ben delimitat i circumscrit (diagnòstic diferencial amb el fibroadenoma), sense invasió limfovascular, escassa o nul·la desmoplàsia, baixa diferenciació i generalment receptor hormonal negatiu (RH-).
• Carcinoma tubular: Representa el 2% dels casos. Es manifesta com a petits nòduls espiculats en mamografia; apareix en dones joves (~40 anys), presenta un 9-38% de bilateralitat, un alt grau de diferenciació i RH+.
• Carcinoma papil·lar invasiu: Suposa l'1-2% dels casos. Apareix cap als 65 anys; forma masses d'uns 3 cm, ben circumscrites i lobulades.

Factors pronòstics en el càncer de mama

• Factors de bon pronòstic: Subtipus histològics especials ben diferenciats, formació predominant de túbuls i positivitat per a receptors hormonals (RH+).
• Factors de mal pronòstic: Presència de metàstasis ganglionars (factor clau), grau histològic elevat, pèrdua de diferenciació, índex mitòtic elevat i sobreexpressió de HER2.

Patologia mamària benigna i risc de malignitat

Lesions sense increment de risc neoplàsic

• Adenosi simple
• Canvis quístics
• Metaplàsia apocrina
• Hiperplàsia epitelial típica lleu

Lesions amb risc incrementat de càncer

• Adenosi esclerosant
• Hiperplàsia ductal moderada o florida
• Papil·loma intraductal
• Hiperplàsia ductal o lobel·lar atípica

Neoplàsies fibroepitelials

Fibroadenoma

• És la neoplàsia benigna més comuna de la mama, característica de dones joves (< 30 anys).
• Patogènesi mixta: Hiperplàsia del component epitelial acompanyada de proliferació neoplàsica de l'estroma.
• Radiologia: Pot desenvolupar calcificacions lobulades gruixudes (patró en crispetes de blat de moro).
• Macroscòpia: Massa delimitada, nodular, circumscrita, mòbil, d'1 a 10 cm.
• Microscòpia: Proliferació de l'estroma intralobular fibroblàstic que creix envoltant o comprimint estructures glandulars i ductals revestides d'epiteli intacte.

Tumor fil·lodes

• Predominant en dones d'edat avançada (~60 anys), de mida variable (petits a molt voluminosos).
• Classificació en 3 graus: Benigne (baix grau, similar al fibroadenoma però amb major cel·lularitat estromal i figures mitòtiques), limítrof (borderline) i maligne (alt grau).
• Diferències clau respecte al fibroadenoma: Major cel·lularitat estromal, freqüència mitòtica elevada, pleomorfisme nuclear marcat, sobrecreixement estromal i marges infiltratius.

Manifestacions clíniques, estadiatge i supervivència

Manifestacions clíniques del càncer mamari

• Nòdul palpable (habitualment ≥ 2 cm) o detecció subclínica mamogràfica (lesions de ~2 mm).
• Descàrrega pel mugró (telorrea o telorràgia).
• Infiltració de la fàscia posterior del pectoral (nòdul fix).
• Infiltració dèrmica amb retracció cutània.
• Invasió dels limfàtics dèrmics amb limfedema secundari (aspecte de pell de taronja).
• Metàstasis a distància: pulmó, os, fetge i glàndules suprarenals.

Estadiatge TNM i supervivència als 5 anys (S5)

• Estadi 0: Carcinoma in situ (CDIS) sense afectació ganglionar; S5 del 95%.
• Estadi 1: Tumor invasiu ≤ 2 cm sense metàstasis ganglionars axil·lars; S5 del 90-95%.
• Estadi 2: Tumor ≤ 2 cm amb 1-3 ganglis axil·lars, o tumor de 2-5 cm sense ganglis, o bé tumor > 5 cm sense ganglis; S5 al voltant del 75%.
• Estadi 3: Tumor de 2-5 cm amb ≥ 4 ganglis axil·lars, o > 5 cm amb ganglis axil·lars positius, o presència de ≥ 10 ganglis axil·lars afectats, invasió dels ganglis de la mamària interna ipsilateral o afectació cutània (inclou carcinoma inflamatori); S5 del 46%.
• Estadi 4: Presència de metàstasi a distància; supervivència estimada als 5 anys del 13-15%.

Principals factors determinants del pronòstic

La presència de carcinoma invasiu enfront del carcinoma in situ, l'existència de metàstasis a distància i ganglionars, la mida tumoral augmentada, l'extensió local avançada, el carcinoma inflamatori i el nombre de ganglis axil·lars afectats (especialment ≥ 4 respecte a 1-3 ganglis) representen els marcadors clínics i patològics més determinants per al pronòstic.