Osasun-dokumentazio klinikoa, administratiboa eta GEUS sistema

Osasun-dokumentazio klinikoa

Dokumentazio klinikoak pazientearen osasun-arretan eta arreta horrekin lotutako kudeaketan sortzen diren dokumentuei egiten die erreferentzia; alegia, pazientearen osasunarekin eta emandako laguntzarekin lotutako gertaerak edo datuak erregistratzen dituzten dokumentu klinikoak dira. Informazio horri guztiari historia klinikoa esaten zaio.

Historia klinikoa

Pazientearen informazio klinikoa biltzeko aukera ematen digun oinarrizko tresna da, eta honela definitzen da: pazienteak asistentzia-prozesuan zehar duen egoerari eta bilakaera klinikoari buruzko datuak, balorazioak eta txostenak biltzen dituen dokumentu-multzoa. Informazio hau izan daiteke:

• Lehen mailako arretan erabiltzeko.
• Ospitale-erabilerarako (arreta espezializatua).

Dokumentazio sanitarioa arlo administratiboan

Osasun-zentroen kudeaketarako, antolaketarako, baliabideen koordinaziorako eta funtzionamendurako beharrezkoak diren administrazio-dokumentuak dira. Gaur egun, dokumentuak sortzeko eta zerbitzu zein unitateei eskaerak egiteko aplikazio informatikoak daude:

• Pazienteekin zerikusia duten jardueren ondorioz, ospitaleratzeak, lekualdatzeak, altak eta heriotzak kudeatzearekin zerikusia duten dokumentuak.
• Baliabide materialak kudeatzeko dokumentuak (materialaren inbentarioaren kontrola).
• Giza baliabideen dokumentuak (pertsonal sanitarioa eta ez-sanitarioa): zereginen esleipena, lanpostuak eta txandak, oporren plangintza, zuzendaritzarekiko komunikazioak, etab.
• Pazienteen beharrei erantzuteko dokumentazioa: pazientearen itxaron-zerrendak…

Dokumentazio mediko-legala

Medikuek bakarrik erabiltzen dituzten dokumentuak dira, nahiz eta, salbuespen gisa, beste osasun-profesional batzuek ere erabil ditzaketen. Legalen katalogazioa dute, agintari sanitarioen, administratiboen edo judizialen aurrean legezkotasuna eskuratzen dutelako. Medikuntzako eta legezko dokumentu guztiek izaera judiziala ez duten arren, egoera jakin batzuetan eskura dezakete.

Hona hemen adibide batzuk: lesio-parteak, heriotza-aktak, mediku-ziurtagiriak…

Altako txosten klinikoa, baimen informatua edo aurretiazko jarraibideen dokumentuak ere historia klinikoari dagozkion dokumentuak dira; mediko-legalak dira eta 41/2002 Legeak arautzen ditu.

Dokumentu-katalogoa: oinarrizko tresna

Dokumentu-katalogoa informazioa azkar identifikatzeko, aurkitzeko eta berreskuratzeko funtsezko tresna da.

• Identifikazioa: Izenburua, dokumentu-zenbakia, sortze-data eta beste datu garrantzitsu batzuk.
• Deskribapena: Edukia, helburua eta dokumentuaren ezaugarri nagusiak.
• Kokapena: Dokumentua non dagoen zehazki adierazten du.

Ezaugarriak

Katalogoak datu deskribatzaileak baino ez ditu biltzen.

Katalogo egoki baten gomendioak

• Partaidetza-prozesua: Osasun-dokumentazioaren kudeaketan inplikatutako profesional guztiek parte hartu behar dute.
• Aldizkako eguneraketa: Osasun-dokumentazioan izandako aldaketak islatzeko, aldian-aldian eguneratu behar da.
• Irisgarritasuna: Osasun-arretan inplikatutako profesional guztientzat eskuragarri egon behar du.

Dokumentuak kudeatzeko sistema

Zergatik da beharrezkoa? Ospitale guztiek dute sistema digitalizatua gaur egun. Sistema honek organo guztiak eta profesionalak integratzen ditu.

Helburu nagusia: Dokumentuen bizi-ziklo osoa kudeatzea da, bertsioen kontrola eta sinadura elektronikoa barne.

Kudeaketa-sistemako prozesu nagusiak

• Sortzea: Osasun-informazioa sortzea, atzematea eta baliozkotzea.
• Erregistroa: Dokumentu sanitarioen identifikazioa eta deskribapena.
• Sailkapena: Dokumentuak multzo edo segidetan antolatzea.
• Biltegiratzea: Dokumentuak leku seguru batean zaintzea.
• Sarbidea: Baimendutako erabiltzaileek dokumentuak kontsultatzea.

GEUS: Osakidetzaren sistema

• Dokumentu elektronikoak: Dokumentu elektronikoak sortzea eta kudeatzea ahalbidetzen du.
• Sinadura elektronikoa: Dokumentuetan sinadura elektronikoa egiteko sistema integratua.
• Bertsioen kontrola: Dokumentuen bertsio desberdinak kontrolatzeko sistema.

GEUSen moduluak

• Historia klinikoak: Pazienteen historia klinikoak biltegiratzeko, kudeatzeko eta partekatzeko modulua.
• Dokumentu ez-klinikoak: Osasun-planak, kudeaketa-txostenak eta beste dokumentu batzuk kudeatzeko.
• Segurtasun-modulua: Osasun-informazioa baimendu gabeko sarbideetatik babesten du.

Sistemaren onurak

• Irisgarritasuna: Osasun-informaziorako sarbide osoa eta erabaki kliniko informatuagoak bermatzen ditu.
• Eraginkortasuna: Prozesu klinikoen eta administratiboen eraginkortasun handiagoa lortzen da.
• Segurtasuna: Pazienteen pribatutasuna eta datuen babesa bermatzen ditu.

Informazioaren erabiltzaileak

Barneko erabiltzaileak

• Osasun-langileak (medikuak, erizainak).
• Ospitaleko kudeatzaileak.
• Ospitale-batzordeak.
• Epidemiologoak.
• Gizarte-laguntzaileak.

Kanpoko erabiltzaileak

• Erakunde publikoak (mutualitateak, epaileak).
• Ikerketa eta irakaskuntzako pertsonala.
• Pazienteak eta senideak.
• Gizarte-laguntzako zerbitzuak.