Oclusión, Maloclusiones y Anomalías Dentofaciales

1. Oclusión Normal o Normoclusión

La oclusión es la posición en que quedan recíprocamente los dientes de un maxilar respecto a los del otro cuando se cierra la boca ejerciendo presión. La posición de cierre que permite mayor número de puntos de contacto entre los dientes del maxilar superior y del inferior se denomina Oclusión Céntrica. Cuando se da esta relación encontrándose además el cóndilo de la mandíbula en su posición normal en la articulación temporomandibular (centrado), la oclusión se denomina Relación Céntrica (OCR). La oclusión ideal será pues aquella en la que se presente la máxima intercuspidación posible entre las piezas, con una mayor intensidad de contacto dentario en las piezas posteriores con respecto a las piezas anteriores.

Existen 10 llaves que definen la normoclusión:

I llave: Relación molar

Las cúspides mesiovestibulares de los primeros molares superiores ocluyen en el surco mesiovestibular de los primeros molares inferiores y la cresta marginal distal de los primeros molares superiores en la cresta marginal mesial de los segundos molares inferiores.

Relación caninos:

Las cúspides vestibulares de los caninos superiores ocluyen en el espacio interproximal del canino y primer premolar inferiores, pero se encuentra desplazado ligeramente hacia mesial. Este desplazamiento garantiza la relación con la cúspide del canino inferior (importante en los movimientos de protusión y lateralidad: guía canina).

Podemos definir tres líneas en ambas arcadas:

• Cuspídea externa (une cúspides externas, A arcada inferior, F arcada superior)
• Cuspídea interna (cúspides internas, C arcada inferior y D en arcada superior)
• de Fosas y fisuras (une fosas y fisuras de piezas, B y E)

En normoclusión la línea cuspídea externa inferior contacta con la de fosas y fisuras superior y la línea cuspídea interna superior contacta con la de fosas y fisuras inferior.

Las cúspides linguales de los dientes inferiores y las vestibulares de los dientes superiores no se articulan con las fosas funcionales de los dientes antagonistas, teniendo una función de guía en los movimientos laterales y se denominan cúspides de corte.

II llave: Angulación mesiodistal

Para permitir el contacto de las superficies cuspídeas, los dientes no pueden situarse en línea recta con sus ejes mayores perpendiculares al plano horizontal, siendo necesaria la angulación de los dientes en sentido mesiodestal.

III llave: Inclinación vestibulolingual

De la misma manera, no pueden situarse en línea recta con sus ejes mayores perpendiculares al plano horizontal, siendo necesaria la inclinación de los dientes en sentido vestibulolingual. Esto permite el contacto de las superficies cuspídeas.

IV llave: Contactos interproximales

Los dientes contactan dentro de cada arcada dentaria, entre sí. Cada diente va a recibir fuertes presiones durante la masticación, estas cargas son distribuidas a los dientes adyacentes a través de los puntos de contacto. En el sector anterior, los puntos de contacto están muy próximos al borde incisal permitiendo que ésta no se comprima. En el sector posterior, los puntos de contacto se aproximan más hacia la zona cervical por razones funcionales, ya que así trasmiten mejor las fuerzas de masticación.

V llave: Conformación de las arcadas

Las arcadas dentarias no son iguales, la superior es mayor en todo su contorno que la inferior, sobrepasándola en los planos horizontales (anteroposterior y transversal) y vertical.

• La arcada maxilar superior sobresale en sentido antero posterior unos 2mm sobre la inferior. Se conoce como resalte u overjet (espacio entre cara palatina de los incisivos centrales superiores y la cara vestibular de los incisivos centrales inferiores).
• La arcada superior sobresale en el plano vertical unos 2 a 2.5mm sobre la inferior. Se conoce como sobremordida u overbite (espacio entre el borde incisal de los incisivos centrales superiores y el borde incisal de los incisivos centrales inferiores, que los sobrepasan en 1/3).
• El borde incisal de los incisivos inferiores está en contacto con la cara palatina de los superiores.
• Los dientes de cada una de las arcadas deben formar una curva armónica, pudiendo ser parabólica, ovoidea, elíptica, etc.

VI llave: Ausencia de rotaciones

En una oclusión normal no debe existir rotaciones dentarias.

• Los molares y premolares rotados ocupan más espacio del normal en la arcada.
• Los incisivos rotados necesitan menos espacio que los correctamente alineados.
• Los caninos rotados generan problemas estéticos y funcionales.

VII llave: Curva de Spee

La inclinación de los dientes en sentido vestibulolingual y mesiodistal, produce una curvatura del plano transversal, conocido como plano oclusal. Este plano oclusal presenta una curvatura anteroposterior: curva de Spee y otra latero-lateral sobre el plano frontal en las dos arcadas: curva de Wilson.

VIII llave: Guías de oclusión dinámica

Sólo se tendrá una oclusión normal cuando dientes, maxilares, articulaciones y músculos permanezcan en un estado funcional óptimo y para ello se ha de cumplir:

• Las fuerzas oclusales deben seguir una dirección axial biológicamente favorable a las estructuras de soporte.
• Es necesario la estabilidad mandibular (contactos bilaterales simultáneos en céntrica).
• No ha de haber interferencia en los dientes posteriores en el lado de trabajo durante los movimientos de lateralidad.

IX llave: Equilibrio dentario

Al actuar en conjunto todas las estructuras garantizan la estabilidad de las diferentes posiciones de los dientes en los huesos maxilares.

Hay que tener en cuenta:

• El diente es un órgano móvil y no fijo a su alvéolo.
• El eje geométrico y el eje funcional han de coincidir.

X llave: Armonía facial

Sólo podemos considerar completo el estudio de la oclusión normal cuando introducimos un componente estético en su definición. La armonía de las líneas faciales y un perfecto equilibrio entre sus partes son imprescindibles para el verdadero objetivo de la oclusión normal.

2. Dinámica Mandibular

La articulación temporomandibular (ATM) es la articulación entre el hueso temporal y la mandíbula.

Movimiento de apertura mínima y máxima.

La ATM posee dos tipos de movimientos:

• Uno de rotación o en bisagra que ocurre cuando se abre la mandíbula ligeramente.
• Otro de traslación o deslizamiento a lo largo de un plano inclinado, que se da junto con el de rotación cuando se abre la mandíbula ampliamente.

Movimiento de cierre

En este movimiento el cóndilo vuelve a entrar en la cavidad glenoidea. Vuelve a haber combinación de movimiento de rotación y traslación hasta la posición de reposo.

Movimiento protrusivo

El disco articular se mueve hacia delante junto con el cóndilo. Hay un ligero descenso de la mandíbula. El cóndilo se desplaza por la pared anterior de la cavidad glenoidea.

Movimiento retrusivo

El cóndilo estará situado en su posición más superior y posterior con relación a las superficies articulares. Este movimiento está limitado por los ligamentos. La línea AD indica la trayectoria del cóndilo en el plano sagital.

Movimiento de lateralidad

Movimiento asimétrico. Cada cóndilo se mueve de forma diferente al otro.

• El lado hacia el que se mueve la mandíbula es el “lado de trabajo”. En este cóndilo apenas hay movimiento de rotación y traslación.
• El otro lado se denomina de “no trabajo” o “de balanceo”. En este cóndilo hay mayor movimiento de traslación. Se mueve hacia delante, hacia abajo y hacia el centro.

Polígono de Posselt

Si se dibuja un trazo a partir de los movimientos bordeantes de los dientes anteriores, se observará dicha figura tridimensional. Fue descrita por primera ves en 1952 por Ulf Posselt. Las líneas trazadas son vías de ida y vuelta. El interior del polígono es el espacio donde la mandíbula puede moverse libremente para realizar sus funciones. Para estudiarlo se descompone en los 3 planos espaciales. El tamaño es:

• 50-60 mm de superior a inferior,
• 10 mm lateralmente.
• 11 mm anterior-posterior.

Polígono de Posselt. Plano Vertical

Los movimientos mandibulares están determinados por la pared medial y techo de la cavidad glenoidea y los dientes. Cuando la mandíbula se mueve lateralmente a nivel del techo del polígono, es la guía anterior quien dirige el movimiento y cuya amplitud depende de los ligamentos articulares. Desde máxima lateralidad hacia máxima apertura, los ligamentos se van tensando para que la mandíbula descienda aproximándose simultáneamente hacia la línea media. El plano vertical del polígono de Posselt es útil para el análisis del ciclo masticatorio; más allá de eso, no tiene mucha relevancia clínica.

Polígono de Posselt. Plano Horizontal

Los movimientos bordeantes en este plano coinciden con los trazos del “arco gótico” o punta de flecha descrita inicialmente por Balkwill y popularizada por Gysi en 1910. Las características están determinadas por la forma, tamaño y propiedades de las estructuras articulares y musculares. En este plano se pueden observar claramente las lateralidades mandibulares que pueden ser de 2 tipos:

• Mediotrusivo: también conocido como lado de no trabajo o balance.
• Laterotrusivo: también conocido como lado de trabajo, se refiere a la dirección hacia donde se realiza una lateralidad, alejándose de la línea media.

Polígono de Posselt. Plano Sagital

En el plano sagital, se distinguen 2 partes:

• Su techo que corresponde a la llamada “vía protrusiva”.
• El cuerpo del polígono.

Vía Protrusiva

El trayecto entre la posición retruída de contacto (PRC) hasta máxima protrusión (MP). En él se observan todos los movimientos que incluyen contactos dentales.

Cuerpo del polígono

Desde PRC, la mandíbula desciende en rotación pura y a continuación con una combinación de rotación y traslación. Arcos de cierre habitual y protrusivo. Posición de Descanso Fisiológico (PDF).

3. Maloclusiones

Se define como cualquier desviación de los dientes respecto a su oclusión ideal, bien en sentido transversal o vertical o anteroposterior. Ocupa el tercer lugar en los trastornos bucales, después de la caries y la enfermedad periodontal. Puede variar en intensidad y gravedad. Pueden afectar a cuatro sistemas tisulares (de forma individual o conjunta):

• Huesos
• Dientes
• Músculos
• Nervios

También abarca la relación inarmónica de los maxilares con los huesos de la base del cráneo.

3.1. Maloclusiones Transversales

Cuando las cúspides vestibulares del maxilar superior se inclinan y contactan con las fosas y surcos marginales del maxilar inferior, hablamos de mordida cruzada. Cuando la arcada superior cubre totalmente la inferior (generalmente por micrognatismo mandibular), hablamos de mordida en tijera.

Cuando no coinciden las líneas medias de incisivos centrales superiores e inferiores, hablamos de línea media desviada, pudiendo deberse a:

• Causas esqueléticas (la desviación sólo se observa cuando el individuo abre la boca)
• Causas dentarias (desviación con boca abierta y cerrada)
• Causas funcionales (la desviación sólo se observa cuando el individuo cierra la boca)

3.2. Maloclusiones Verticales

Cuando existe falta de contacto entre las piezas superiores e inferiores y queda un espacio entre ambas arcadas al cerrar la boca, hablamos de mordida abierta.

Cuando la arcada superior sobrepasa verticalmente a la inferior más allá del overjet fisiológico hablamos de sobremordida (puede también presentarse sobremordida invertida, de tal manera que los incisivos inferiores sobrepasen a los superiores).

3.3. Maloclusiones: Clasificación de Angle

Angle observó que el primer molar superior se encuentra bajo el contrafuerte lateral del arco cigomático. Consideró que esta relación era invariable, haciendo de ella la base para su clasificación (no considera pues la posibilidad de una posición defectuosa de la dentición superior o del maxilar superior).

Introdujo el término "Clase" para denominar distintas relaciones mesiodistales de los dientes, las arcadas dentarias y los maxilares. Basándose en esa idea, ideó un esquema bastante simple y universalmente aceptado (a pesar de que parte de una hipótesis errónea). Se le critica que no considera las relaciones transversales, verticales, ni la localización genuina de la anomalía en la dentición, el marco óseo o el sistema neuromuscular.

Clase I

La cúspide mesiovestibular de los primeros molares superiores permanentes ocluye con el surco vestibular de los primeros molares inferiores, cuando las arcadas se encuentran en posición de máxima intercuspidación. En esta clase las anomalías oclusivas si existen están limitadas al área de los incisivos y caninos, pudiendo existir anomalías dentarias individuales y sobrevenir un apiñamiento de los segmentos bucales anteriores.

Clase II

La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante del surco mesiovestibular del primer molar inferior. Para que exista anomalía de clase II, el desplazamiento del primer molar inferior debe ser superior a media cúspide. Angle reconoció dos divisiones y dos subdivisiones en esta clase, atendiendo a la inclinación que presentan los incisivos superiores.

Clase II división I

Los molares se encuentran en una clase II y los incisivos superiores se encuentran con protusión o vestibuloversión (resalte u overjet aumentado). Suele ir acompañado de:

• Arco superior estrecho en forma de V, el maxilar superior suele estar protruido y la mandíbula retruida.
• Estas arcadas producen frecuentes apiñamientos dentarios.
• Los labios son incompetentes. Pertenecen a esta división, generalmente, los respiradores bucales.

Clase II división II

Los molares se encuentran en clase II, con ligera retrusión o linguoversión de los incisivos centrales superiores. Se caracteriza por:

• Gran sobremordida vertical u overbite.
• Vestibuloversión de los incisivos laterales superiores
• Arcadas dentarias amplias, cuadradas.
• Suelen tener la curva de Spee muy marcada
• La respiración es normal.

Clase III

Se caracteriza por una relación proximal del arco inferior con respecto al superior. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por detrás del surco mesiovestibular del primer molar inferior. Para que exista esta anomalía el desplazamiento proximal del molar inferior debe ser superior a media cúspide.

Clase III: Se suelen caracterizar por:

• Mordida cruzada anterior y puede haber mordida cruzada posterior.
• En general mandíbulas grandes y maxilares superiores pequeños (prognatismos mandibulares)
• Ser maloclusiones hereditarias.
• La articulación dentaria a nivel del área de los incisivos está habitualmente invertida.
• Como en las clases anteriores esta anomalía puede ser unilateral o bilateral.

Llaves caninas de Angle:

• Clase I: cuando la vertiente mesial del canino superior ocluye con la vertiente distal del canino inferior.
• Clase II: cuando el canino superior está mesial con respecto al inferior.
• Clase III: cuando el canino superior está distal con respecto al inferior.

3.4. Maloclusiones: Clasificación de Dewey

Perfecciona la clasificación de Angle.

• La clase I la subdivide en cinco:
  • Incisivos apiñados y caninos vestibulizados.
  • Incisivos superiores vestibulizados.
  • Uno o más incisivos lingualizados.
  • Molares y premolares hacia lingual o vestibular.
  • Molares y premolares hacia mesial por pérdida de algún diente que esté por delante, siempre siguiendo en clase I.
• La clase II no la divide.
• La clase III la subdivide en tres:
  • Incisivos borde a borde.
  • Incisivos superiores por delante de los inferiores.
  • Incisivos superiores por detrás de los inferiores.

3.5. Maloclusiones: Clasificación de Lisher

Lisher basa su clasificación en tres planos:

• Plano anteroposterior o sagital.
• Plano oclusal o horizontal
• Curva de arcada (vestibular/palatino/lingual).

Malposiciones dentarias respecto a la curva de la arcada:

Cuando aumenta o disminuye la angulación dentaria (inclinación del diente en su eje axial) a la malposición dentaria la denomina versión. Pueden ser:

• Mesioversión.
• Distoversión.
• Vestibuloversión.
• Linguoversión.

Cuando la inclinación axial del diente no cambia pero dicho diente se desplaza en el arco dentario hacia vestibular o lingual a la malposición dentaria la denomina gresión. Los dientes pueden rotar sobre su eje dentro de la curva de arcada, entonces dice que están rotados.

Malposiciones de las arcadas dentarias respecto al plano oclusal:

• Cuando la arcada superior e inferior están en posición correcta lo denomina neutrooclusión.
• Cuando la arcada superior está por delante de la inferior lo denomina distooclusión.
• Cuando la arcada superior está por detrás de la inferior lo denomina mesiooclusión.

Malposiciones óseas en el plano oclusal transversal u horizontal:

• Cuando el maxilar o la mandíbula presenta un aumento del diámetro transversal lo denomina hiperplasia o macrognacia.
• Cuando el maxilar o la mandíbula presenta una disminución del diámetro o dimensión transversal lo denomina hipoplasia o micrognacia.

Malposiciones mandibulares con respecto al plano sagital o anteroposterior:

• Mandíbula desplazada hacia adelante lo denomina anterorrotación (rotación antihoraria). Si la mandíbula anterorrota se va hacia el maxilar y da lugar a una Clase III de Angle.
• Mandíbula desplazada hacia atrás lo denomina posterorrotación (rotación horaria). Si la mandíbula posterorrota se separa del maxilar, dando lugar a una mordida abierta.

3.6. Maloclusiones: Clasificación Topográfica

Describe el plano del espacio en el que se produce la maloclusión.

Plano transversal: mordida cruzada.

Normalmente en dirección vestibulolingual se observa que las caras vestibulares de los dientes superiores están por fuera de las caras vestibulares de los inferiores, de tal modo que los caninos e incisivos superiores ocultan el tercio superior de las coronas de sus homólogos inferiores. Si hay maloclusión, los dientes estarán colocados por dentro o por fuera del sitio que les corresponde con relación a sus opuestos normales, denominándoles linguoclusión y vestibuloclusión respectivamente.

Plano vertical: sobremordida o mordida abierta.

Las maloclusiones en dirección vertical consisten en que uno o varios dientes exceden o pasan de la línea de oclusión o, por el contrario no llegan a ella, llamándoseles: hiperoclusión e hipoclusión respectivamente.

Plano sagital: según la extensión:

Normalmente cada diente superior (excepto el último) ocluye con dos dientes inferiores: con su homólogo y con el que le sigue a partir de la línea media del arco.

• La maloclusión en dirección mesio – distal ocurre cuando el diente o los dientes del arco anómalo están más cerca o más lejos de la línea del arco de lo que corresponde con los dientes opuestos. Estas maloclusiones se denominan: mesioclusión y distoclusión, según sea la posición de los dientes en el plano sagital y podrá ser:
• Maloclusión local: afecta a un diente o a un pequeño grupo de dientes.
• Maloclusión general: se distribuye por toda la arcada.

3.7. Maloclusiones Esqueléticas

Pueden acompañarse, o no, de problemas de tipo dentario. Es importante realizar cefalometrías para el análisis diagnóstico de las mal oclusiones. Sólo es posible realizar una investigación detallada de las relaciones esqueléticas con la ayuda de una radiografía lateral de cráneo. La alteración reside en la relación antero - posterior de los maxilares entre sí y con la base del cráneo.

Clase I

la relación de las arcadas dentarias entre sí es correcta. En general el perfil facial se encuentra proporcionado. Comprende tres posiciones: *Posición normal de maxilares superior e inferior con respecto a su base craneal (esqueleto facial medio).*Posición de avance de ambos maxilares con respecto al esqueleto facial medio (biprotusión).*Posición de retrusión de ambos maxilares con respecto al esqueleto facial medio (doble retrusión).

Clase II

maxilar superior en relación proximal o mesial con respecto a maxilar inferior. A su vez presenta tres posibles situaciones. *Maxilar en posición correcta con respecto al esqueleto facial medio y mandíbula retruida. *Maxilar protuido con respecto al esqueleto facial medio y mandíbula en posición correcta. *Maxilar protuido y mandíbula retruida.

Clase III

maxilar superior en relación distal con respecto a maxilar inferior. A su vez presenta tres posibles situaciones. *Maxilar en posición correcta con respecto al esqueleto facial medio y mandíbula protuida. *Maxilar retraído con respecto al esqueleto facial medio y mandíbula en posición correcta. *Maxilar retraído y mandíbula protruida.

3.8. Maloclusiones: Clasificación Etiopatogénica

Etiopatogénica: el factor causal puede actuar sobre los huesos, los músculos y los dientes o sobre varios de ellos.

• Maloclusión ósea: puede ser mandibular, maxilar o de ambos.
• Maloclusión muscular: el hueso no se desarrolla correctamente, debido a influencia del factor neuromuscular sobre oclusión (lengua, labios, carrillos).
• Maloclusión dentaria: alteraciones de forma, tamaño y posición de los dientes.

La clasificación según Graber divide los factores etiológicos en:

Extrínsecos

La contención debe ser prolongada llegando a ser permanente.

• Factores hereditarios.
• Influencias prenatales que actúan sobre la oclusión: maternas, embrionarias.
• Causas posnatales extrínsecas.

FACTORES INTRÍNSECOS

Estos deben ser detectados y eliminados para que la corrección sea mantenida y no existan recidivas.

• Pérdida prematura de dientes temporales.
• Anquilosis alveolodentaria del diente temporal.
• Dientes ausentes y dientes supernumerarios.
• Anomalías de forma.
• Erupciones ectópicas, malposiciones y trasposiciones del germen dentario.
• Restauraciones dentales incorrectas.
• Traumatismos

Factores hereditarios

• Síndrome de Down o trisomía 21, disostosis cleidocraneal, acondroplasia, displasia ectodérmica, síndrome de Gardner. Pueden cursar con retraso en la erupción dentaria.
• Micrognatismo.
• Ausencias congénitas. Dientes supernumerarios. Biprotusión. Apiñamiento dentario. Diastemas. Mordida abierta.
• Labio o paladar fisurado.

Influencias prenatales que actúan sobre la maloclusión.

Causas maternas.

• Alimentación defectuosa. Hipovitaminosis D. Enfermedades graves durante el embarazo. Traumatismos.

Causas embrionarias.

• Posición defectuosa en el útero con presión localizada y desplazamiento tisular. Heridas durante el desarrollo. Labio leporino y fisura palatina. Traumatismos en el momento del nacimiento.

Causas posnatales extrínsecas

• Metabolismo defectuoso: desnutrición, déficits nutricionales como carencia de vitaminas y minerales (raquitismo; escorbuto; beriberi), síndromes de malabsorción.
• Enfermedades y trastornos constitucionales: Síndromes infecciosos importantes.
• Funcionamiento anormal de las glándulas endocrinas: Suprarrenales. Hipófisis. Paratiroides. Pineal. Timo. Gónadas. Tiroides. Pueden causar emergencia retrasada (hipofunciones) o adelantada (hiperfunciones: hipertiroidismo, aumento de la hormona del crecimiento)

FACTORES EXTRÍNSECOS

• Pérdida prematura de dientes temporales. Es frecuente que esto ocurra por caries o traumatismo. Si la pérdida es muy temprana, cuando el diente está muy poco formado y en momentos muy tempranos del proceso eruptivo, el hueso y la mucosa “cicatrizan” tras la pérdida del diente temporal y el definitivo puede erupcionar más tardíamente.
• Anquilosis alveolodentaria del diente temporal. Se produce una fusión, total o parcial, del cemento dentario con el hueso alveolar, con desaparición del ligamento periodontal. Es una patología relativamente frecuente y de causa desconocida.
• Dientes ausentes y dientes supernumerarios. Ocurren en un 5-7% de la población.
• Anomalías de forma (dientes conoides, cúspides extras, geminación, fusión, molares en forma de frambuesa, dientes de Hutchinson) Disarmonía de tamaño y forma de los dientes que pueden causar alteraciones oclusales.
• Erupciones ectópicas, Malposiciones y trasposiciones del germen dentario. Aunque no son exactamente el mismo cuadro, pueden definirse como una alteración, en mayor o menor grado, de la posición del germen dentario en el hueso maxilar.
• Frenillos labiales y bridas mucosas.
• Restauraciones dentales incorrectas.
• Traumatismos dentarios. Las erupciones ectópicas y malposiciones son frecuentes tras una historia de traumatismo dentario del diente temporal.

4. Malposiciones Dentarias Individuales

Se denomina malposición dentaria cuando uno o varios dientes están situados en posición anormal. Conlleva que las piezas dentarias superiores e inferiores no articulen con normalidad causando maloclusión.

Las vamos a dividir en:

• Anomalías de espacio: discrepancia oseodentaria.
• Anomalías de tiempo.
• Anomalías de volumen.
• Anomalías de número.
• Anomalías de posición y dirección.

4.1. Discrepancia Oseo-Dentaria

Es la diferencia existente entre el espacio disponible en las arcadas dentarias y el tamaño dental. Tiene por objeto averiguar si hay espacio suficiente en las arcadas para la correcta colocación de los dientes. Para calcular el espacio disponible en cada arcada dentaria, vamos a dividirlas en cuatro sectores:

• A de mesial del PM a mesial del C
• B de mesial del C a mesial del IC
• C de mesial del IC contralateral a mesial del C.
• D de mesial del C a mesial del PM.

Una vez que se han medido los cuatro sectores independientemente, se suman todas las cifras y obtendremos el espacio disponible en el hueso maxilar para que se sitúen los dientes. El tamaño dental se obtiene midiendo la dimensión mesiodistal de cada pieza dentaria y sumando el total. En denticiones permanentes el diámetro mesiodistal de cada pieza se calcula midiendo desde un punto de contacto interproximal a otro. En caso de que falte alguna pieza dentaria (dentición mixta), le asignamos a la pieza que falte el mismo valor que tenga la pieza contralateral.

En caso de que falten dos o más piezas, las dimensiones de las piezas ausentes se calculan aplicando una regla de tres:

• Medimos el diente presente que equivale al ausente en el modelo de escayola y en una radiografía del paciente (TM1 y TR1)
• Medimos el espacio del diente ausente en la radiografía del paciente (TR2)
• x (diente ausente) = TM1 x TR2 / TR1

En caso de que falte un sector completo utilizaremos las tablas de Moyers (para ello necesitamos saber el tamaño de los incisivos inferiores, una vez obtenido, se calcula el del resto de dientes ausentes).

Pueden producirse las siguientes situaciones:

• Discrepancia oseo-dentaria positiva (presencia de diastemas) hay mayor espacio disponible en el maxilar que el tamaño dental obtenido al sumar todas las piezas.
• Discrepancia oseo-dentaria igual a 0 (sitio justo para que se coloquen las piezas)
• Discrepancia negativa (el tamaño disponible es inferior al necesario, produciéndose apiñamientos dentarios que requerirán de diferentes tratamientos: desgaste dentario en discrepancias menores a 3 mm, exodoncias en mayores de 6 mm, expandir la arcada).

Reglas de Bogue

• Primera regla: la distancia mínima que debe separar las superficies linguales de los segundos molares temporales es de 30 mm. Si es inferior a 30 mm, se puede establecer la existencia de micrognatismo transversal.
• Segunda regla: en el niño de 5 años de edad deben presentarse diastemas normales de crecimiento entre los incisivos. La ausencia de diastemas puede indicar la presencia de macrodoncias o micrognatismo transversal (posibilidad mucho más frecuente).

Índice de Mayoral

• Se pueden emplear en la dentición permanente.
• Se miden las distancias entre los surcos vestibulolinguales de los primeros molares superiores (35 mm) y de los segundos molares superiores (41 mm) y la distancia que separa las fosas centrales de los primeros molares superiores (37 mm).
• Estas medidas pueden servir como referencia para el diagnóstico del micrognatismo o macrognatismo transversal en dentición permanente (a partir de los 12-13 años de edad).

4.2. Anomalías de Tiempo

Se tiene en cuenta las fechas de erupción dental fisiológica para los dientes temporales y permanentes. Podremos diagnosticar si los dientes han hecho erupción antes o después de la época normal (erupción precoz o tardía de dentición temporal o permanente) Según se produzca la caída de los dientes temporales normalmente o no, se diagnosticará (caída precoz o caída tardía).

4.3. Anomalías de Volumen

Se refieren a la disminución y el aumento del volumen normal de los dientes: macrodoncia y microdoncia.

• La macrodoncia ocasiona problemas de espacio en el maxilar y anomalías de posición y dirección de los dientes que hacen indispensable el tratamiento ortodóncico.
• La microdoncia suele observarse con cierta frecuencia en los incisivos laterales, así como en los terceros molares.
• Para diagnosticarlas se utiliza el índice incisivo o medida de la longitud del arco dentario incisivo.
• Indice > 32 mm: macrodoncia
• Índice

4.4. Anomalías de Número

Se refieren al aumento o disminución del número de dientes: Puede ocurrir por:

• Persistencia de dientes temporales por la mala erupción del diente permanente.
• Por existir dientes supernumerarios.
• Por falta de desarrollo de los folículos dentarios.
• Por dientes incluidos (los mas frecuentes son los caninos superiores).
• Por pérdida de dientes.

4.5. Anomalías de Posición y Dirección

Se refieren a las desviaciones de los dientes con respecto a la posición normal que deben ocupar en el arco dentario en sentido mesial, distal, vestibular y lingual y también hacia el espesor del maxilar y hacia fuera de éste.

5.1. Anomalías Relacionadas con Parafunciones

Bruxismo

Hábito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales sin propósitos funcionales. Afecta entre un 10 y un 20% de la población. Puede conllevar dolor de cabeza, músculos de la mandíbula, cuello y oído. Puede ser céntrico (apretar) o excéntrico (frotar). Puede ser nocturno y diurno. /// En los casos más graves será necesario una férula de descarga. La función de la férula es:  Evitar el contacto brusco entre las estructuras dentales.  Desprogramar la ATM para un ajuste de la oclusión.  Reducir la afección de los músculos masticatorios. 5.2. ANOMALIAS RELACIONADAS CON HABITOS ANOMALOS Los hábitos son las acciones involuntarias al sujeto, con carácter repetitivo y permanente en el tiempo, y que pueden ser suprimidas por medio de mecanismos de reeducación. La reeducación funcional y el control de hábitos juegan un papel muy importante en el tratamiento ortodóncico y ortopédico de todas las maloclusiones. CONSECUENCIAS DE LA SUCCION DIGITAL 1. Protrusión de los incisivos superiores (con o sin presencia de diastema). 2. Retroinclinación de los incisivos inferiores. 3. Mordida abierta anterior. 4. Prognatismo alveolar superior. 5. Estrechamiento de la arcada superior. 6. Mordida cruzada posterior. 7. Dimensión vertical aumentada. TRATAMIENTO DE LA SUCCION DIGITAL 1. Explicar al niño con palabra acorde a su edad de los daños que causaría persistir en el hábito y persuadirlo a dejarlo o por lo menos a disminuir la frecuencia. 2. Aparatología removible o fija (rejilla lingual). 3. Terapia miofuncional del tono de la musculatura perioral. CONSECUENCIAS DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA  Mordida abierta en la región anterior y posterior  Protrusión de incisivos superiores  Presencia de diastema antero superiores  Labio superior hipotónico  Incompetencia labial  Hipertonicidad de la borda del mentón  TRATAMIENTO DE LA DEGLUCION ATÍPICA Ejercicio de terapia miofuncional para la reeducación de la posición lingual. Utilización de aparatologia física o movible (rejilla lingual o perla de tucat). CARACTERISTICAS FACIALES Y DENTARIAS DE LA RESPIRACION ORAL Facies Adenoides o síndrome de la cara larga. Mordida cruzada posterior, uni o bilatreal acompañada de una moderada mordida abierta anterior. Paladar alto u ojival. Retrognatismo del maxilar inferior. CARACTERISTICAS FACIALES Y DENTARIAS DE LA RESPIRACION ORAL Labio superior corto e hipotónico y labio inferior hipertónico. Músculo de la borla del mentón hipertónico. Vestibuloversión de incisivos superiores y mesiogresión de posteriores (Clase II Div 1ª) Maxilar superior estrecho y protruido. Gingivitis crónica. Incompetencia Labial. Incisivos inferiores lingualizados y apiñados. TRATAMIENTO DE LA RESPIRACION ORAL Requiere de un equipo multidisciplinario:  Tratamiento quirúrgico de la causa de la obstrucción nasal.  Interconsulta con otorrino y alergólogo para tratar problemas de asma, rinitis alérgica, bronquitis, etc.  Interconsulta con fonoaudiólogo para enseñar a respirar correctamente y tratar los problemas del habla.  Después que el paciente tenga libres las vías aéreas usará pantalla vestibular.  Dispositivos ortodóncicos, aparato de disyunción.  Terapia Miofuncional.