Nervios cluneos

Pbo:

Definición:

Es la parálisis de miembro superior, total o parcial, debida a un traumatismo directo sobre el plexo braquial durante el mecanismo del parto.
Estas lesiones se presentan mas frecuentemente en partos distósicos, en especial en primíparas, en las extracciones con fórceps, en la maniobra de Mauriceau, en posición de nalgas, etc. 

Epidemiología: Incidencia: tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas 

• Presentación: la pelviana tiene 5 veces más riesgos de PBO 

 Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial. 

• Peso al nacer: Macrosómicos (superior a los 4000 g), en general, 1000g por encima de la media. Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el 5% de los casos. 
• Miembro afecto: el miembro superior derecho es el más afectado, producto de ser más frecuente la presentación occípito ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal de parto. 
• Tipo: el tipo de la lesión varía según la presentación. El superior (C5-C6) es el más frecuente, en proporción de 4:1. 
• MECANISMO DE Producción: Las PBO suelen asociarse con partos difíciles. Es siempre una fuerza de tracción que se ejerce de la cabeza o el brazo al momento de nacer. La cabeza y la cara pueden ser sometidas a presión prolongada, el niño puede tener dificultad para pasar sus hombros por el canal de parto por su ancho. La hiperextensión de la cabeza puede ejercer tracción sobre las raíces y el plexo braquial.

Los nervios periféricos que transcurren por debajo la piel y del tejido subcutáneo delgados son vulnerables a la presión-estiramiento-avulsión real (extracción o arrancamiento de una parte). Por lo tanto, debido a este mecanismo de acción que se lleva a cabo en los partos difíciles, es que se produce una lesión en el plexo braquial que, de acuerdo al nivel de las raíces dañadas, va a surgir la sintomatología. 

FACTORES CONTRIBUYENTES

• Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).
• Distancia de hombros 
• Parto prolongado 
• Contractura de los músculos pélvicos maternos 
• Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas). 
• Exceso de volumen del feto 
• Presentación pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer. 

 Clasificación: Según la intensidad del daño:

• Neuropraxia: se trata de un bloqueo transitorio de la función del nervio, se afecta la vaina de mielina. La recuperación se logra habitualmente en dos semanas. 
• Axonotmesis: (sección de axones) Están seccionados los cilindroejes, pero las vainas del nervio permanecen indemnes, en el cabo distal se produce degeneración del cilindroeje, pero la regeneración se lleva a buen término. 
•  Neurotmesis: consiste en la sección completa del nervio, incluídas sus envolturas. Presenta pérdida motora y sensitiva. Aún en las mejores condiciones la recuperación funcional no es perfecta, pues es imposible que los axones en crecimiento neuroticen justamente en los tubos endoneurales originales. 

Efectos de las lesiones de los nervios periféricos:

• Motores: la interrupción del nervio motor produce parálisis de la neurona motora inferior, con pérdida delos reflejos del tono y toda la actividad contráctil de los músculos inervados por él, con la consiguiente atrofia del músculo y tejidos blandos. Por la falta de movimiento pueden establecerse adherencias entre los tendones y la vaina con aparición de tejido fibroso en músculos y articulaciones.
• Sensoriales: los efectos sensoriales consisten en pérdidas de las sensaciones cutáneas y propioceptivas. El tamaño inicial de la regíón anestésica disminuye en la periferia por la actividad supletoria de los nervios sensitivos adyacentes.
• Autónomos: la lesión de los nervios simpáticos produce pérdida de la sudoración y la piel, primero tiende a tornarse escamosa y después a ser fina y lustrosa. La extremidad adopta la temperatura ambiente; para mantener la circulación adecuada es fundamental proteger la mano con un guante en el bebé especialmente si hace frío. Se dan generalmente este tipo de síntomas cuando se afectan las raíces C8 y D1.

Según el nivel funcional de la lesión:

• Lesión preganglionar (A) : Lesión producida antes del ganglio dorsal; es una lesión intraespinal
• Lesión posganglionar. (B)  Lesión  producida distal al ganglio dorsal

Según los componentes del plexo braquial lesionados

• Superior o Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7
• Inferior o Dejerine-Kumple: lesión de C8- T1 
• Total: lesión de C5, C6, C7, C8 y T1 
• Medio: lesión aislada de C7: rara.