Meningoencefalitis viral y bacteriana
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nMENINGITIS
MENINGOENCEFALITIS
ENCEFALITIS
nDEFINICIONES
MENINGITIS
INFLAMACIÓN DE LEPTOMENINGES
MENINGOENCEFALITIS
INFLAMACIÓN DE LEPTOMENINGES
Y DE PARÉNQUIMA CEREBRAL
ENCEFALITIS
INFLAMACIÓN DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL
CON CÁPSULA: ABSCESO CEREBRAL
SIN CÁPSULA: CEREBRITIS
nDEFINICIONES
NI
LA SEPARACIÓN ANATÓMICA ES CLARA
NI
LA SEPARACIÓN ETIOLÓGICA LO ES
NI
LA CLÍNICA LO ES
nMENINGITIS CLÍNICA:
EVALUACIÓN INICIAL
1.¿Es meningitis o hay también encefalitis?
2.ES IMPRESCINDIBLE
INICIAR TRATAMIENTO EMPÍRICO SEGÚN LA SOSPECHA CLÍNICA, sin esperar a los resultados microbiológicos, tras obtener
1.≡ Prueba de imagen: ¿hay lesión focal?
2.≡ LCR:ES OBLIGATORIO
(SI NO HAY LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO)
nMENINGITIS-ENCEFALITIS :
EVALUACIÓN INICIAL
ANÁLISIS DEL LCR
nPRESIÓN DE APERTURA:
Define si hay HT endocraneana y la cuantifica
nPROTEINORRAQUIA
nSiempre elevada
nCELULARIDAD
nLinfocítica
nNeutrofílica
nHematíes (valorar si la punción ha sido traumática)
nGLUCORRAQUIA
nSIEMPRE COMPARAR CON LA GLUCEMIA ~ 40-60%
nOTRAS PRUEBAS
nMORFOLOGÍA: Gram, micobacterias, tinta China
nDETECCIÓN DE ANTÍGENOS: p ej neumococos, meningococos, criptococos
nADA
nRCP
nMENINGITIS-ENCEFALITIS :
EVALUACIÓN INICIAL
ANÁLISIS DEL LCR
nPRESIÓN DE APERTURA: Define la HT endocraneana
nPROTEINORRAQUIA
nSiempre elevada
⇒dudar del diagnóstico si no lo está
nCELULARIDAD
nLinfocítica
nNeutrofílica
nHematíes (valorar si la punción ha sido traumática)
nGLUCORRAQUIA
nSIEMPRE COMPARAR CON LA GLUCEMIA ~ 40-60%
nOTRAS PRUEBAS
nMORFOLOGÍA: Gram, micobacterias, tinta China
nDETECCIÓN DE ANTÍGENOS: p ej neumococos, meningococos, criptococos
nADA
nRCP
nMENINGITIS-ENCEFALITIS :
EVALUACIÓN INICIAL
ANÁLISIS DEL LCR
nPRESIÓN DE APERTURA
nPROTEINORRAQUIA
nSiempre elevada
n
nCELULARIDAD
nLinfocítica ~ VÍRICA, MENINGITIS CRÓNICAS
nNeutrofílica ~ BACTERIANA, fases iniciales de las meningitis víricas, crónicas y encefalitis
nHematíes ~ SUGIERE ENCEFALITIS
(valorar siempre si la punción ha sido traumática)
n
nGLUCORRAQUIA
nSIEMPRE COMPARAR CON LA GLUCEMIA ~ 40-60%
nOTRAS PRUEBAS
nMORFOLOGÍA: Gram, micobacterias, tinta China
nDETECCIÓN DE ANTÍGENOS: p ej neumococos, meningococos, criptococos
nADA
nRCP
nMENINGITIS-ENCEFALITIS :
EVALUACIÓN INICIAL
ANÁLISIS DEL LCR
n
nPRESIÓN DE APERTURA
nPROTEINORRAQUIA
nSiempre elevada
nCELULARIDAD
nLinfocítica
nNeutrofílica
nHematíes
nGLUCORRAQUIA
SIEMPRE COMPARAR CON LA GLUCEMIA ~ 40-60%
nSUGIERE SIEMPRE MENINGITIS BACTERIANA O FÚNGICA, pero
nPUEDE ESTAR DISMINUÍDA EN MENINGITIS LINFOCITARIAS CON GRAN PLEOCITOSIS
n
nOTRAS PRUEBAS
nMORFOLOGÍA: Gram, micobacterias, tinta China
nDETECCIÓN DE ANTÍGENOS: p ej neumococos, meningococos, criptococos
nADA
nRCP
nMENINGITIS-ENCEFALITIS :
EVALUACIÓN INICIAL
ANÁLISIS DEL LCR
nPRESIÓN DE APERTURA
nPROTEINORRAQUIA
nSiempre elevada
nCELULARIDAD
nLinfocítica
nNeutrofílica
nHematíes (valorar si la punción ha sido traumática)
nGLUCORRAQUIA
nSIEMPRE COMPARAR CON LA GLUCEMIA ~ 40-60%
nOTRAS PRUEBAS
nMORFOLOGÍA: Gram, micobacterias, tinta China
nDETECCIÓN DE ANTÍGENOS: p ej neumococos, meningococos, criptococos
nADA
nRCP
nMENINGITIS-ENCEFALITIS
CLÍNICA: TRÍADA CLÁSICA*
1.FIEBRE
2.RIGIDEZ DE NUCA, con CEFALEA
3.TRASTORNO DE CONCIENCIA
nMENINGITIS-ENCEFALITIS
CLÍNICA: Otras manifestaciones
1.Fotofobia
2.Convulsiones
3.Déficit focal neurológico
4.Exantema
nMáculo-papular
nPetequial
5.Artritis
6.CID (Waterhouse-Friederichsen)
nMENINGITIS-ENCEFALITIS
CLÍNICA: Exploración física
1.Rigidez de nuca
2.Kernig
3.Brudzinski
4.Edema de papila
5.Maniobra de Jolt
nLa rotación rápida de la cabeza acentúa la cefalea
nMENINGITIS
BACTERIANAS AGUDAS
nMENINGITIS BACTERIANAS: ETIOLOGÍA
EN LA COMUNIDAD
nStreptococcus pneumoniae
nNasofaringe, oído medio, fractura craneal, bacteriemia.
nNeisseria meningitidis
nNasofaringe
nEstreptococos grupo B
nNasofaringe
nListeria monocytogenes
nTubo digestivo
nPlacenta
nMENINGITIS BACTERIANAS: ETIOLOGÍA
nEstafilococos coagulasa negativos NEUROCIRUGÍA
nStaphylococcus aureus NEUROCIRUGÍA, ENDOCARDITIS
nBacilos Gram negativos NEUROCIRUGÍA, ENFERMEDAD GRAVE
nDiabetes, cirrosis, ITU crónicas, alcoholismo
nHaemophilus influenzae INMUNODEFICIENCIA HUMORAL
nMENINGITIS BACTERIANAS PRONÓSTICO
FACTORES DE RIESGO
nHipotensión
nTratorno de conciencia
nConvulsiones
nBajo riesgo: Ningún factor
nRiesgo medio: Un factor
nAlto riesgo: Dos o tres factores
nMENINGITIS BACTERIANAS TRATAMIENTO
1.EMPÍRICO
1.Niños > 3 meses y adultos: Vancomicina + cefotaxina o ceftriaxona
2.Adultos > 55 años o con enfermedad de base: Añadir ampicilina
3.Infección nosocomial, inmunodeficiencia, traumatismo, cirugía: Ampicilina+vancomicina+ceftazidima
2.DIRIGIDO
3.COMPLEMENTARIO
nMENINGITIS BACTERIANAS TRATAMIENTO
1.EMPÍRICO
2.DIRIGIDO:
nStreptococcus pneumoniae
nPenicilina G/ampicilina – ceftriaxona/cefotaxima
nNeisseria meningitidis
nPenicilina G – ceftriaxona/cefotaxima ± vancomicina
nListeria monocytogenes
nAmpicilina+gentamicina
nBacilos Gram negativos (excepto Pseudomonas)
nCeftriaxona/cefotaxima
nPseudomonas
nCefatazidima, cefepima, carbapenem
nEstreptococos grupo B
nPenicilina G/ampicilina
nEstafilococos:Cloxacilina – vancomicina
3. COMPLEMENTARIO
nMENINGITIS BACTERIANAS TRATAMIENTO
1.EMPÍRICO
2.DIRIGIDO
3.COMPLEMENTARIO
1.DEXAMETASONA: Antes del inicio de la antibioterapia
2.Tratamiento de la HT endocraneal
3.Tratamiento anticomicial
4.Tratamiento de sostén hemodinámico
5.Tratamiento de la sepsis
nMENINGITIS BACTERIANA SECUELAS
1.Focalidad neurológica residual
2.Deterioro mental
3.Epilepsia
nMENINGITIS BACTERIANA PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
Sólo los convivientes cercanos o los contactos con secreciones nasofaríngeas si se trata de
Neisseria meningitidis
nRifampicina: 600 mg/12h, dos días
nCiprofloxacino: 500 mg, una dosis
nCeftriaxona: 250 mg, una dosis
nAzitromicina: 500 mg, una dosis
nMENINGITIS BACTERIANA PROFILAXIS
Vacunación:
nA viajeros: el Hadj, y no solo: El cinturón de meningitis
nAnesplenia
nDéficit de factores de C´
nDéficit de properdina
nMENINGITIS
“ASÉPTICAS”
nMENINGITIS “ASÉPTICAS” :
¿CUÁNDO SOSPECHARLAS?
nBROTE EPIDÉMICO
nCLÍNICA:
nCefalea fronto-orbitaria
nDolor con los movimientos oculares
nManifestaciones no neurológicas:
nPAROTIDITIS
nFaringitis
nMialgias
nNáuseas, dolor abdominal, diarrea
nSin manifestaciones focales ni trastornos de conciencia
Si las hay pensar en meningitis bacteriana o en encefalitis
nMENINGITIS “ASÉPTICAS” : ETIOLOGÍA VÍRICA
nDESCARTAR SIEMPRE VIH
nEnterovirus (~75% de los casos)
nEnterovirus 68-71
nVirus Coxsackie
nVirus Echo
nVHS-2 Y OTROS VIRUS HERPES.
nPaperas
nArbovirus:
Casi todos causan meningoencefalitis
nVirus de la coriomeningitis linfocitaria (LCMV)
nMENINGITIS “ASÉPTICAS” : OTRAS ETIOLOGÍAS
nFÁRMACOS
nAINE
nTMP-SMX
nIG iv
ncarbamazepina
nLEPTOSPIROSIS
Sospecharla en situaciones epidémicas, con hepatitis, nefritis o conjuntivitis concomitantes
nMENINGITIS VÍRICAS TRATAMIENTO
1.SINTOMÁTICO
2.DIRIGIDO
nEnterovirus: Plecoranilo
(Indicación absoluta si hay inmunodeficiencia humoral, junto con Ig parenterales)
nVirus herpes: Aciclovir iv
nLeptospirosis: Doxiciclina
nMENINGITIS
CRÓNICAS
nMENINGITIS CRÓNICAS :
¿CUÁNDO SOSPECHARLAS?
nCurso clínico insidioso, fluctuante
nCLÍNICA: Frecuentemente es poco expresiva
nCefalea
nVómitos
nCambios de personalidad
nSignos meníngeos: negativos muy a menudo
nMeningitis basales: Neuropatías craneales
nAntecedentes de
nEstancia en zonas endémicas
nInmunodeficiencia
nMENINGITIS CRÓNICAS :
¿CUÁNDO SOSPECHARLAS?
nCurso clínico insidioso, fluctuante
nCLÍNICA: Frecuentemente es poco expresiva
nCefalea
nVómitos
nCambios de personalidad
nSignos meníngeos negativos muy a menudo
nAntecedentes de
nEstancia en zonas endémicas
nInmunodeficiencia
n
SU DIAGNÓSTICO EXIGE UN ALTO GRADO DE SOSPECHA CLÍNICA
⇒EL ESTUDIO DEL LCR HA DE SER AMPLIO: ADA, LDH, citología, cultivos en medios especiales, amplificación génica, serologías, detección de antígenos…
nMENINGITIS CRÓNICAS : ETIOLOGÍA INFECCIOSA
n Mycobacterium tuberculosis
n Cryptococcus neoformans y hongos “geográficos”
n Bacterias:
nBrucella spp
nListeria monocytogenes
nTreponema pallidum
nBorrelia burgdorferi
nOtras (Nocardia, Actinomyces, Francisella tularensis)
nVirus: CMV, VIH
nParásitos: Cisticercosis, otros parásitos “geográficos”
nMENINGITIS CRÓNICAS : ETIOLOGÍA
nINFECCIOSAS
nNO INFECCIOSAS
nIDIOPÁTICAS (~ 33%)
nNeoplásicas
nSarcoidosis
nEnfermedades autoinmunes sistémicas
nVasculitis sistémicas o del SNC
nOTRAS
nMENINGITIS CRÓNICAS TRATAMIENTO
1.DIRIGIDO
nCaso de sospecha y LCR no concluyente
n⇒ Tratar como tb.
nEvaluar a las 6 semanas
2.CORTICOIDES (Tb)
3.COMPLEMENTARIO
1.Si hay HT endocraneana grave: Punción lumbar evacuadora de repetición. Si es preciso: Drenaje lumbar o derivación ventrículo-peritoneal