Manejo y Procedimientos Esenciales en el Paciente Neurocrítico

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Procedimientos Diagnósticos en el Paciente Neurocrítico

Punción Lumbar

Es un procedimiento para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR). Se inserta un catéter en el canal espinal que recorre el interior de las vértebras. Su duración es de alrededor de 15 minutos y no requiere anestesia general. Normalmente, el LCR es transparente, como “agua de roca”; sin embargo, existen varias alteraciones en las que el LCR cambia de aspecto.

Angiografía Cerebral

Permite detectar anomalías vasculares cerebrales. Para ello, se inyecta una sustancia radiopaca. Algunas de las anomalías que puede identificar son:

  • Aneurismas: Dilatación en forma de bolsa en una arteria.
  • Arteritis: Inflamación arterial.
  • Malformación arteriovenosa (MAV).
  • Ictus: Obstrucción de un vaso sanguíneo.

Alternativas Terapéuticas del Paciente Neurocrítico

Manitol

Aumenta la osmolaridad plasmática, extrayendo líquido del espacio intracelular cerebral y, consecuentemente, disminuyendo la presión intracraneal (PIC).

  • Disminuye la PIC de forma transitoria, por lo que es útil en situaciones de urgencia.
  • El rango efectivo es de 0.25 a 1 g/kg/dosis en bolo, o cada 4 a 6 horas.
  • No atraviesa la barrera hematoencefálica, permaneciendo en el lecho vascular cerebral.
  • Requiere controlar el estado hidroelectrolítico del paciente para evitar efectos adversos como hipovolemia y disfunción renal.

Soluciones Hipertónicas

Se utilizan en casos de hipertensión intracraneal (HIC) refractaria al tratamiento. Sus efectos incluyen:

  • Rápida expansión de la volemia por gradiente osmótico.
  • Aumento del gasto cardíaco (GC), la presión arterial media (PAM) y la perfusión de algunos órganos.
  • Disminución del edema cerebral sin ocasionar diuresis, favoreciendo la función renal y la hemodinamia.
  • Su acción es de corta duración y su uso continuo requiere un control hidroelectrolítico (HE) seriado del paciente.

Anticonvulsivantes

El más usado es la fenitoína, que se administra con una dosis de carga y luego una dosis de mantenimiento por un período de 7 días aproximadamente. Su principal objetivo es disminuir el riesgo de convulsiones precoces (durante la primera semana post-TEC). Se recomienda utilizarlos en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TEC) moderado y severo.

Sedoanalgesia

Se utiliza midazolam y fentanilo en infusión endovenosa continua para disminuir la PIC al bajar el consumo metabólico cerebral. También se administran bolos previos a la realización de procedimientos dolorosos.

Drogas Vasoactivas

Después de volemizar al paciente, si presenta hipotensión o una PIC elevada refractaria al tratamiento, se deben iniciar drogas vasoactivas. Esto se fundamenta en que la presión de perfusión cerebral (PPC) se calcula como PPC = PAM - PIC.

  • Objetivo: Mantener una PPC sobre 70 mmHg.
  • Fármacos de elección: Se utiliza la Noradrenalina (Levophed) y el Labetalol.

Hiperventilación

Reduce la PIC rápidamente, por lo que se emplea en situaciones de urgencia como una herniación inminente y por un corto período de tiempo. Ocasiona una caída de la PaCO2, lo que desciende los hidrogeniones en el medio extracelular, provocando una vasoconstricción arteriolar cerebral y mejorando la PIC.

  • Se debe monitorizar con un catéter en el bulbo de la yugular.
  • Es necesario realizar gases en sangre arterial (GSA) seriados para mantener una PaCO2 entre 30 y 35 mmHg y así ajustar los parámetros del ventilador.

Drenaje Ventricular Externo (DVE)

Un drenaje ventricular externo (DVE) es un dispositivo que se utiliza para tratar la HIC por hidrocefalia. Consiste en un catéter que drena el exceso de LCR.

Desventajas:

  • Riesgo de infección.
  • Incremento en la producción de LCR.
  • Obstrucción del catéter.

Cuidados de Enfermería para el Paciente Neurocrítico

  • Anamnesis: Realizar una entrevista familiar y una revisión exhaustiva de la ficha clínica. En caso de traumatismo, es crucial conocer los detalles del evento.
  • Administración de medicamentos: Seguir rigurosamente la indicación médica.
  • Examen físico: Realizar un examen físico y neurológico completo de forma periódica.
  • Posicionamiento: Colocar al paciente con la cabeza elevada a 30° y en la línea media.
  • Movilización: No movilizar al paciente durante las primeras 48 horas, a menos que esté indicado.
  • Monitorización continua:
    • Vigilar constantemente los signos vitales.
    • Instalar una línea arterial en pacientes con monitorización de PIC para una medición precisa de la PAM.
    • Realizar un registro horario de PIC, PPC y PAM.
  • Vigilancia: Observar la posible salida de líquido (LCR) por oídos (otorraquia) o nariz (rinorraquia).