Manejo Integral del Paciente con Trauma: Cinemática, Protocolo ABCDE y Quemaduras

Cinemática del Trauma

Es el estudio del mecanismo por el cual ocurre un accidente, analizando las fuerzas involucradas para predecir las lesiones que puede presentar el paciente.

• Colisión: Es el impacto entre dos vehículos en movimiento.
• Choque: Impacto entre un vehículo en movimiento y un objeto fijo o en reposo.
• Triple Colisión:
  1. El vehículo impacta contra otro objeto.
  2. El ocupante impacta contra el interior del vehículo.
  3. Los órganos internos impactan contra las estructuras del cuerpo.
• Cavitación: Es la formación de una cavidad temporal en los tejidos producida por la energía del impacto, ocasionando daño interno.
• Desaceleración: Es la disminución brusca de la velocidad que provoca que la energía se transmita al cuerpo, pudiendo producir lesiones internas.
• Elasticidad: Es la capacidad de un tejido para recuperar su forma después de deformarse.

Tipos de Impactos y Mecanismos de Lesión

Impactos Frontales

Afectan principalmente a los ocupantes del asiento delantero:

• Lesiones en extremidades inferiores: Luxación de rodilla, fractura de cadera.
• Lesiones en abdomen y tórax: Ruptura diafragmática.
• Lesiones torácicas: Hemotórax, neumotórax, tórax volante.
• Lesiones de cráneo, cabeza y columna.

Impactos Posteriores

Estas colisiones ocurren cuando un objeto está estacionado; suelen provocar hiperextensión del cuello (efecto latigazo).

Impactos Laterales

Pueden ocurrir con desplazamiento corporal y sin desplazamiento corporal. Afectan principalmente el cráneo, cuello, clavículas, tórax, abdomen y pelvis.

Atropellos

En el adulto, el patrón de impacto suele ser sobre las extremidades inferiores, seguido del impacto toracoabdominal y finalmente el impacto por caída al suelo.

Caídas de Altura

Se debe considerar la altura de la caída, la superficie sobre la cual se sufre la caída y la parte del cuerpo golpeada. Si el paciente cae desde una altura mayor a 3 veces su estatura, se considera una lesión grave.

Lesiones Penetrantes y Explosivos

Las lesiones penetrantes se clasifican según la energía del objeto:

• Baja energía: Cuchillos y objetos cortopunzantes. Se debe evaluar la fuerza, los órganos afectados, la dirección de entrada y la lesión de vasos.
• Energía mediana: Pistolas y rifles; dañan los tejidos en la trayectoria de la bala.
• Alta energía: Rifles de caza y armas de asalto. Producen lesiones más extensas y una cavidad temporal mucho mayor (hasta 25 veces el tamaño del proyectil).

Diferencia de Heridas por Proyectil

• Herida de entrada: Redonda u ovalada, con bordes hacia adentro; puede presentar quemadura por pólvora.
• Herida de salida: Generalmente irregular o estrellada, con bordes hacia afuera; no presenta quemadura por pólvora.

Lesiones por Explosivos

• Primaria: Onda expansiva y barotrauma.
• Secundaria: Fragmentos y heridas penetrantes.
• Terciaria: La explosión lanza al paciente contra objetos.
• Cuaternaria: Calor, humo y tóxicos.

Protocolo de Evaluación Inicial: ABCDE

• A (Airway / Vía Aérea): Mantener la vía aérea permeable protegiendo la columna cervical. Buscar ronquidos, estridor, cianosis o cuerpos extraños. Maniobras: Aspiración, extracción de cuerpos extraños, tracción mandibular e intubación si es necesario.
• B (Breathing / Respiración): Evaluar frecuencia respiratoria (FR), simetría del tórax, saturación y auscultación. Buscar neumotórax, hemotórax, tórax volante, neumotórax abierto y taponamiento cardíaco. Administrar oxígeno.
• C (Circulation / Circulación): Es la principal causa de muerte. Evaluar hemorragias, pulso, color, temperatura, llenado capilar y presión arterial (PA). Tratamiento: Controlar hemorragias, instalar dos vías venosas de alto calibre (14G y 16G), administrar cristaloides (Ringer Lactato) y tomar muestras de sangre.
• D (Disability / Neurológico): Evaluar nivel de conciencia mediante la escala AVDI (Alerta, responde a la Voz, responde al Dolor, Inconsciente). También se utiliza la escala de Glasgow y la evaluación de pupilas.
• E (Exposure / Exposición): Desvestir completamente al paciente para buscar lesiones ocultas, evitar la hipotermia y cubrir nuevamente al paciente.

Evaluación Secundaria y Cuidados Post-Paro

La evaluación secundaria solo se realiza cuando el paciente está estable e incluye el examen físico detallado, signos vitales, escala de Glasgow e historia clínica.

Cuidados post-paro: Después del retorno circulatorio, el objetivo es mantener una adecuada oxigenación, perfusión y protección neurológica para evitar un nuevo PCR (evaluar enzimas cardíacas y ECG).

Regla AMPLIA:

• A: Alergias.
• M: Medicamentos.
• P: Patologías previas.
• L: Última comida.
• IA: Incidente o ambiente del trauma.

Traumatismos Específicos

TEC (Traumatismo Encéfalo Craneano)

Lesión en el cerebro causada por un golpe. Se clasifica en Leve (13-15), Moderado (9-12) y Grave (3-8).

• Lesión primaria: Ocurre en el momento del golpe y es irreversible.
• Lesión secundaria: Aparece después y se previene con tratamiento oportuno.
• Objetivo de Urgencias: Mantener una adecuada oxigenación y perfusión cerebral para evitar el aumento de la presión intracraneana (PIC) y prevenir la lesión cerebral secundaria.

Trauma de Tórax

Lesión por una fuerza externa sobre el tórax que puede ser cerrado o penetrante. Puede requerir drenaje pleural o pleurotomía.

Trauma Raquimedular

Lesión de la columna vertebral y/o médula espinal. El objetivo es evitar que la lesión medular empeore.

• Objetivo de Urgencias: Inmovilizar completamente la columna.
• Shock neurogénico: Se caracteriza por hipotensión, bradicardia, piel caliente y seca.

Trauma Abdominal

Lesión en la pared abdominal o de los órganos. Es peligroso porque puede producir hemorragia interna. Si el paciente presenta abdomen en tabla + hipotensión + taquicardia, es una hemorragia intraabdominal. Se utiliza el FAST (ecografía rápida) para buscar líquido libre.

Manejo de Quemaduras

Clasificación de Quemaduras

• Tipo A (Superficial): Afecta la epidermis, sana de 7 a 10 días (ej. quemadura solar).
• Tipo A (Ampollas): Producida comúnmente por agua hirviendo.
• Tipo AB (Intermedia): Afecta la epidermis y parte de la dermis.
• Tipo B (Profunda): Afecta todo el espesor de la piel y necesita injerto.

Regla de los 9 (Extensión)

• Cabeza y cada brazo: 9% cada uno.
• Tronco (anterior y posterior): 18% cada lado.
• Cada pierna: 18% cada una.
• Genitales y palma de la mano: 1% cada uno.

Índice de Garcés (Gravedad)

Determina la gravedad: Edad + (% Tipo A × 1) + (% Tipo AB × 2) + (% Tipo B × 3)

• Hasta 40: Leve, sin riesgo.
• 41 a 70: Moderado, sin riesgo vital salvo complicaciones.
• 71 a 100: Grave, posibilidad de muerte inferior a la sobrevida.
• 101 a 150: Crítico, muerte superior a la sobrevida.
• Más de 151: Mortal.

Criterios de Hospitalización y Reanimación

Criterios: Más del 10% de superficie corporal quemada (SCQ), más del 2% de quemadura profunda, afectación de cara o lesión por inhalación.

Fórmula de Parkland: Sirve para calcular la reposición de líquidos.
Ringer Lactato: 4 ml × peso (kg) × % SCQ.
El volumen se administra: 50% en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas.