Manejo Clínico de Perforaciones y Fracturas de Instrumentos en Endodoncia

Clasificación de las Perforaciones

• Camerales
• Radiculares: Tercio coronario, tercio medio y tercio apical.
• Dientes multiradiculares: Ubicar la raíz específica donde se produjo la perforación.

Síntomas Inmediatos

Se presentan principalmente mediante hemorragia abundante y dolor periodontal.

Protocolo de Actuación

Es fundamental controlar el sangrado y administrar analgésicos para el dolor. El tratamiento a seguir dependerá de la naturaleza de la perforación:

• A nivel de furca: Se recomienda el sellado con MTA, debido a su excelente biocompatibilidad al entrar en contacto con el cemento y permitir la inserción de las fibras del ligamento periodontal.
• Tercio medio y apical: Se puede solucionar durante la fase de obturación.

Fractura de Instrumentos dentro del Conducto

Causas y Prevención

• ¿Cómo se produce? Por el uso de fuerza excesiva, torsión exagerada o por emplear instrumental desgastado, doblado o estirado.
• ¿Cómo se evita?
  • Trabajar con delicadeza y cautela.
  • Utilizar instrumentos nuevos o en óptimo estado.
  • Seguir la secuencia lógica del instrumental.
  • Evitar movimientos de torsión dentro del conducto.
  • No usar tiranervios en conductos delgados.

Diagnóstico

• Radiográfico: Para determinar la ubicación del fragmento (tercio medio, apical o coronal).
• Clínico: Mediante la medición del instrumento fracturado.

Nota: El pronóstico es más favorable cuando la fractura ocurre en el tercio medio o coronal y si el fragmento es largo, lo cual facilita su extracción. En molares, el pronóstico es reservado si la fractura ocurre después de la curvatura.

Soluciones y Procedimientos

1. Uso de sondas bardadas nuevas, girando en sentido contrario a las agujas del reloj (solo en tercio coronal).
2. Uso de pinza porta conos.
3. Ultrasonido (método más utilizado): Se emplea con puntas especiales para vibrar el instrumental atascado en la dentina.

Agotados todos los recursos:

1. Intentar sobrepasar el instrumento fracturado con uno nuevo de bajo calibre, realizando la preparación y obturación homogénea del conducto.
2. Realizar control radiográfico.
3. En caso de fracaso, se recurrirá a la cirugía (apicectomía o radicectomía).

Pronóstico según el estado pulpar

• Pulpa vital: Se integra el instrumento fracturado dentro de la obturación del conducto.
• Pulpa necrótica: Es imperativo intentar la extracción del instrumento. Si no es posible, se debe realizar la obturación definitiva y mantener un control estricto del paciente a corto, mediano y largo plazo.