Manejo Clínico Integral en Urgencias y Farmacología Médica: Shock, Sepsis, Patologías Respiratorias y Dolor

SHOCK

MÁS FRECUENTE: Séptico

MENOS FRECUENTE: Anafiláctico

CLASIFICACIÓN 

• HIPOVOLEMICO: Precarga. ↓VOL INTRAVASC ↓GC
  • HEMORRAG(TRAUMA,GASTRO), QUEMAD
• DISTRIBUTIVO: Postca. VASODILATACIÓN. ↓RVS ↑GC 
  • Séptico: ITU, NACM PANCREATITIS, QUEMAD
  • Anafiláctico: MEDS. DISFX Autónoma
  • NEUROGENICO: ANESTESIA, MED ESPINAL
• CARDIOGENICO: CONTRACTILIDAD ↓GC
  • IAM, MIOCARDITIS, INSF VALV, ARRITMIA
• OBSTRU: CO2 ↓GC 
  • TEP,Tapón,NEUMTX TENS,PERIC CONSTRIC, EMBOLIA, Disección AORT

ETAPAS SHOCK

1. COMPENSADO: NO DISFX ORG. REVERSIBLE
2. DESCOMPENSADO: DISFX ORG. REVERSIBLE
3. IRREVERSIBLE: FALLA ORG SIST. IRREVERSIBLE

DX

• SHOCK ↑GC: EXTREM Cálida,LLENADO <2,PULSO 
• SHOCK ↓GC:: EXTREM Fría
  • CARDI: ↑PVY GALOPE S3
  • HIPOV: ↓PVY

TTO

• RESTABLECER Líquidos
• DISTRIB: VASOPRESOR (NORA, FENILEFRINA)
  • VASOPRESINA 2° LIN
• CARDIO: INOTROP(DOBUTA). O2
• SEPT: CRISTALOID (SOL SAL, RINGER),ATB, AGON B ALFA (NORADRENA, DOPA, DOBU),CORTICO(HIDROCORTS)
• ANAF: EPINEFRINA, ADRENALINA. O2

SNA

SIMP: MIDRIASIS.SRAA.CONTRAC ESF.XEROSTOMIA.CICLOPEJIA.DILAT BRONQ

• NTs: NORA,ADREN,DOPA
• REC:
  •  ADREN
    • ALF1: VASOCONS, CONTRACC ESFIN
    • ALF2: INHIBE NA, VASODI
    • B1: + CRONO + INO
    • B2: BRONCODIL, VASODI
  • NICO: INOTROPICOS. Nn SECRETA NA Y ADREN
• Fármacos:
  • SIMPATICOMI: ADRENA, DOPA
  • SIMPATICOLI: PROPANOLOL

PARASIMP: MIOSIS,RELAJ ESFIN,VASOD CUT,CONSTRI BRONQ

• NTs: ACH
• REC: ANTIMUSCARINICOS: M1-3-5: INOSITOL+IP3 DAG
• M2-4:  ADENILCICLASA-AMPC
  • M2: Corazón ↓FC ↓CONTRAC
  • M3: CONSTRIC BRONQ

BLOQUEO GANGLIONAR

• ANTAG RECEP NICOT: TRIMETAFAN
• BLOQ RECEP NICOT: HEXAMETONIO

PARASIMPATICOMIMETICOS

• Acción DIRECTA
  • ESTERES: ACH, BETANECOL, METACOLINA (DX)
  • ALCALOIDES: PILOCARPINA(TTO GLAU) 
• Acción INDIRECTA: Inhibe ACHe
  • REVER:
    • NEOSTIGMINA, PIRIDOSTIG: TTO MG
    • EDROFONIO: DX MG
    • FISOSTIGMINA: TTO GLAU. 
    • DONEPEZILO, TACRINA: TTO ALZH
  • IRREVER: ECOTIOPATO. NECESITA PRALIDOXIMA

ANTIMUSCARINICOS

• ATROPINA. SINEQUIAS, GLAU
• GLICOPIRROLATO: BHE
• ESCOPALAMINA: BHE
• IPATROPIA

SIMPATICOMIMETICOS

• DOBUTA, DOPA,ADRE,NORA,MILRINONA,LEVOSIMENDAN
• VASOPRESORES: DOPA,NORE,VASOPRESINA,ETILEFRINA

SIMPATICOLÍTICOS: BLOQUEADORES ADRENERGICOS

• BLOQ RECEP ALFA: LABETALOL CARVEDILOL
  • AF1: PRAZOSINA,TERA,TAMZU
  • AF2: YOHIMBINA
  • AF1 Y AF2: FENTOLAMINA, FENOXIBENZ
  • REVERSI: FENTOLAMINA, PRAZO,TOLAZ
  • IRREV: FENOXIBENZAMI
• BLOQ RECEP BETA: LABETALOL CARVEDILOL
  • NO CARDIOS
    • Así: LABETALOL
    • NOASI: PROPANOLOL,NADO,TIMO
  • CARDIOSELEC:
    • Así: ACEBUTOL
    • NO Así: ATENOLOL, METO, BISO
  • 3 GN: LABETALOL

RAMS

BLOQ RECEP ALFA: HIPOT ORT, TAQUI, Vertí, DISFX SEX

BLOQ RECEP B: HIPOTENS, BRADI, FATIGA, SOMNOLEN

NAC

NAC: EXTRAHOSPI: <48 HRS INGRESO >7 Días EGRESO

Neumonía NOSOCOMIAL: Después >48 HRS

FACT RISK: EDAD. COMORBILIDADES. INFX PREV. TABAQUISMO

Etiología:

• Típica: S .PNEUMON,H INFLUENZ, MORAX, ESTAFIL AUR
• Atípica: MYCOPL NEUM, CLAMIDI NEUM
• VIRUS: INFLUEN, SARS COV2

TTO

• AMBULATORIO: PSI 1-2 CURB 0-1
• HOSPITALARIO:  PSI 3-4 CURB 2-5 SAO 92 INTOL ORAL

INGRESAR UCI:

• VENTILADOR MEC. SHOCK Séptico (SEPSIS)
• 3 CRITERIOS MENORES

FARMACOTERAPIA

• AMBUL:
  • - COMORB: AMOXI, DOXICICLINA,MACRO,CLARITROMICINA
  • + COMORB: 
    • B LACT (AMOXI-CLAVU O CEFA) + DOXI
    • FLUORO
• HOSPIT
  • SEVERA: + FACT RISK. MRSA(VANCO/LINE),PSEUDOMONA AUREG
    • B LACT + MACRO
    • B LACT + FLUO
  • NO SEVERA
    • B LAC (AMPICI-SULBAC) + MACRO
    • FLUORO

GRUPOS TERAP

• PENICILINA: 
  • AMOXI CLAVU: NEUMOCO HI. PRODUCT BETALACTAMASA
  • CEFA: CIVG. STAPH AUR 
  • QUINOLONA: INHIBIDORES TOPOISOMERASAS

FACT RIESGO GERM

• OH: STREP NEUM, ORAL ANAERO, KLEBSIELLA
• COPD, SMOKE: HAEMOP INFL, PSEUDOM, Legión, MORAX
• DRUG: S AUREUS

SEPSIS

FACT RISK

• UCI, NAC, EDAD, INMUNOSUP

ETIOL

• NEUMONONIA (Pulmón), ITU, Catéter, PERITON

ESCALA Sofá

• Respiración ,COAGU, Hígado, CV, SNC, RENAL

QUICK Sofá: 2 DE 3 CRITERIOS

• FR 22, ALT MENTAL, PA SIS< 100

TTO

• ANTIMICROBIANOS Empíricos
• Líquidos: CRISTALOIDES PAM > 65 PRIMERAS 3 HRS
• VASOPRESORES: NORE, DOPA, VASOPRESINA, EPINE
• DISFX CARD: DOBUTA
• Trasfusión SI HB < 7
• CORTICOIDES. SI  PAM NO SUBE 
• UCI PRIMERAS 6 HORAS

ANTIMICROBIANOS

• HIDROFILICOS: ↓VOL DISTRIB
  • B LACT (PENICILINA, CEFALOS,CARBAPENEM, LINEZOLID
• HIDROFOBICOS: VOL DISTRIB
  • MACROL, FLUORO, TETRA, RIFAM

DOLOR

AGUDO 3 MESES. ANSIEDAD. MIEDO

Crónico > 3 MESES. DEPRE

NOCICEPTIVO: 

NEUROPATICO: Lesión SNC SNP

LEVE 1-3

MOD 4-6

INTEN 7-10

Somático: PIEL HUESO, MSC, ARTICULACIÓN: ARTRITIS, POSTQX

VISCERAL: ESTOMAGO, Hígado

DOLOR NOCICEPTIVO

• NTS:
  • INICIADORES: GLUTAMATOM, SUST P, PROSTAGLANDINAS
  • INHIBIDORES: SEROTONINA. ENDORFINAS, GABA

PROCESO DOLOR

• TRASDUCCIÓN: ESTIMULO NOCICEPTIVO A Eléctrico
• Transmisión: IMPULSO NERV A NIVEL SENSORIAL SNC
• MODULACIÓN INHIBICIÓN ASTAS DORSALES
• Percepción: EXPERIENCIA SUBJ

DOLOR NEUROPATICO: LESIÓN DISFX SNC O SNP

• DISESTESIAS, PARESTESIAS, ALODINIA

MANEJO DOLOR

• Analgésicos: NO OPIO: AAS, PARACE
  • OPIODE: Codeína, MORF
• COADYUVA: RELAJN, ANTIDEPRE, ANTIEPI

ESCALERA MANEJO 

1. AINE +- ADYUV
2. AINE + OPIO SUAVE (Codeína, TRAMA) +- ADY
3. AINE + PIO FUERTE(MORFI,OXIC,FENTAN) +- ADY

DOLOR LEVE METAMIZOL. AINES, AAS

DOLOR MODERADO Codeína, TRAMADOL

DOLOR SEVERO: MORFINA, FENTANILO

DOLOR POST QX: MULTIMODAL

1. PARACET. AINE

2 TRAMAD. CODEIN

3 MORF

DOLOR NEUROP

1. ADT (AMITRIPTILINA. GABA

2.IRSN: DULOXETINA, VENLAFAXINA

OPIOIDE: TRAMADOL, FENTAN

DOLOR VISCERAL

1. PARACE. AINEA. Antiespasmódico (ESCOPALA,HIOSCINA)

2. MOFINA, ADT, GABA

DOLOR Cáncer

1. PARAC AINES

2 TRAMADOL. MORF. OXI

3 MORFINA SR

HTA

140 90

EPI: 22% VARONES. MUERTE PREMATURA

ETIOPATOGENIA

HTA ESENCIAL: BASE POLGENICA

FISIOPATO

HIPERACTIVIDAD SNSIPATICO. SRAA

DX: 2 VISITAS > 140/90 INTERVALO 1-4 SEMANAS

ESC: 140-159/90-99

ACC: 130-139/80-89

SI 180/110 + EVIDENCIA ENF CV = HTA

MAPA>130/80 CONSULTORIO

MEDIDAS FARMACOLOGICOAS

Fármaco SI:

PA NO ↓ CAMBIO ESTILO VIDA

PA SIS >130 + RIESGO MUY ALTO (ENF CV)

PA SIS > 130 + RIESGO VASCULAR ALTO (DISLIPIDEMIA, SD Metabólico), DM, IRC

DAR:

TIACIDAS

IECA/ARA

ANTAGO CA DIHRIPIRIDINICOS (AMLODIPI, DILTIAZEM)

OBJETIVO

NO COMORB < 140/90

ECV < 130

ALTO RIESGO < 130

DAR 

BB: FALLA CARD, IMA, FA, 

BCC: NEGROS

DM: IECA/ARA

IECA ARA: POST IMA, PROTEIUNURIA

TIAZIDA: NO EN  GOTA

EMBARAZO: METILDOPA. LABETALOL

HIPERTROFIA PROST: ALFA BLOQ

BB: NO ASMA NI BLOQUEOS

CA ANTAG: NO TAQUI, EDEMA

ASMA 

FISIOPATO

• Inflamación. HIPERREACTIVIDAD
• HIPERSECRECION
• REVERSIBLE

DX

• FEV1 > 12% O 200 ML POST BRONCOD

FACT DESENCADENANTES

• INFEX, ATB, BB NO SELE, AAS, AINE, ALIME, EJERCICIO, EMOCIONES

Fármacos

• ICS: BUDENOSIDA, BECLOMETASONA, FLUTICASONA (CANDIDIASIS ORAL)
• SABA: SALBUTAMOL
• LABA: FORMOTEROL, SALMETEROL, INDACATEROL (EPOC)
• SAMA: IPATROPIO (EPOC)
• LAMA: TIOTROPIO, ACLIDINIO
• CONTROLADORES: ICS. LABA
• ALIVIADORES (RESCA): SABA SAMA Y LAMA

TERAPIA

TRACK 1

• 1-2: BAJAS DO ICS+FORMOT NEED
• 3 BAJA ICS+FORMO MANT
• 4 MEDIA ICS+FORM MANT
• 5 AGRGA LAMA
• ALIVIADOR: ICS+ FORMOTEROL

TRACK 2

• 1. BAJA ICS+SABA NEED
• 2. BAJA ICS MANT
• 3. BAJA ICS+LABA MANT
• 4. MEDIA/ALTA ICS+LABA MANT
• 5 AGREGA LAMA
• ALIVIADOR: ICS +SABA O SABA SOLO

5 AÑOS

• LEVE 0-3 SALBUT
• MOD 4-6_ SALBUT + CS (ORAL)
• SEV 7-9: SALB + IPATROPIO+ CS (EV) 

CRISIS MODERADA-GRAVE: SALBUT + IPATRO + CS EV 

TRACK 2

• 1. BAJA ICS+SABA NEED
• 2. BAJA ICS MANT
• 3. BAJA ICS+LABA MANT
• 4. MEDIA/ALTA ICS+LABA MANT
• 5 AGREGA LAMA
• ALIVIADOR: ICS +SABA O SABA SOLO

5 AÑOS

• LEVE 0-3 SALBUT
• MOD 4-6_ SALBUT + CS (ORAL)
• SEV 7-9: SALB + IPATROPIO+ CS (EV) 

CRISIS MODERADA-GRAVE: SALBUT + IPATRO + CS EV 

TBC

FISIOPATO

• MACROFAGO, INNATA (IL12.TNF), ADAPT (LINFT CD4, INF)

DISEMINACIÓN:

• AGUDA: MENINGES, MILIAR
• Crónica

DX

TST(LAT), IGRA(LAT), CULTIVO (ACTIVA): LIQUIDO MAS SENSI

TTO

• TB SENSIBLE: RIPE 2 MESES 50 DOSIS 
  • 3 VECES RI 4 MESES 54 DOSIS
• TB MILIAR SNC OSTEOARTICULAR: DIARIO 2 MESES RIPE 50 DOS
  • DIARIO RI 10 MESES 250 DOSIS
• TB+VIH: DIARIO RIPE 2 MESES 50 DOS
  • DIARIO 4 MESES RI 100 DOS
• TB RH: 6-9 MESES. RPE + FLX
• TB RR: 9-12 MES
  • EOACORTAD: BDQ,LZD,LFX
  • PROLONG 6 MESES
• TB PREXDR Y XD: 18-24 MESES NO MENOS 5 MEDS

QT PROLONGADO: Flúor, MACROLI, BEDAQUILINA, CLOFAZIMINA

NEFROTOXI: ACETAMINO, AAS, BLACT

OTOTOTOXI: ACETAMINOFEN, AAS, AZITROMICINA, TENOFOVIR, AMFOTERICINA B. DM2 IRC

STEVEN JOHNSON: AMOXI-CLAV,AMPICILI-SULB, Flúor, CEF,TETRA,MACRO

HIPOTIRO: ETIONAMIDA

GRUPO A: FLOURO. BEDAQ, LINE

GRIPO B CLOFAZIMINA CICLOSER

GRIPO C: IMIPENEM MEROPENEM, ETAMBUTOL, PIRAZIN

ISONIACIDAD. NEURITIS, VITAM B12

RIFAMPI: VIT D Hepática

ETAMBUTOL: NEURITIS RETROBLBAR

PIRAZINA: HIPERURICEMIA, ARTRALGIAS FOTOSENSIBILIDAD