Manejo Clínico de la Exotropia Intermitente: Protocolos y Tratamientos

Exotropia Intermitente X(T) por Exceso de Divergencia

Es fundamental confirmar el diagnóstico mediante el uso de ADD +3.00 en visión próxima (VP). Si se mantiene la medición, se confirma una X(T) por exceso de divergencia verdadero.

Corrección Óptica

• Hipermetropía: No se corrige, a no ser que afecte la Agudeza Visual (AV). Si el paciente utiliza lentes de +1.00 o +2.00 dioptrías, se le indica descontinuar su uso.
• Otras ametropías: Las anisometropías, miopías y astigmatismos se corrigen completamente.

Oclusión

Se utiliza a pesar de no haber ambliopía. Al iniciar el tratamiento, la oclusión debe ser permanente y asimétrica. Una vez superada la supresión intensa, es posible indicar una oclusión parcial.

Resultados de la Oclusión

• Mejorías permanentes donde la X(T) se transforma en foria.
• Disminución del ángulo de desviación.
• Desaparición del componente vertical.

Tratamiento de Ortóptica

Se realiza cuando el niño cumple los requisitos necesarios para realizar el Tratamiento Ortóptico (TOP) y presente mejoría posterior a la oclusión. El orden del tratamiento es el siguiente:

1. Uso de lentes minus.
2. Mejorar el Punto Próximo de Convergencia (PPC).
3. Mejorar la Amplitud de Fusión Convergente (AFC), primero en visión próxima y luego en visión lejana.

Objetivo de los Lentes Minus

Estimular la acomodación para aumentar la convergencia asociada a ella. El procedimiento consiste en:

• Colocar una montura de prueba con lentes de -3.00 dioptrías esféricas.
• Solicitar al paciente que realice una actividad en visión próxima.
• Si el paciente presentara demasiadas molestias con el lente, se intenta con uno de menor potencia.
• El tiempo de estimulación debe ser de 20 minutos aproximadamente.
• Posteriormente, se debe evaluar e intentar estimular la convergencia con los lentes puestos y, luego, sin ellos.

Intervención Quirúrgica

La cirugía se realiza cuando existan:

• Desviaciones verticales asociadas o síndromes alfabéticos.
• X(T) mayores a 20 dioptrías prismáticas (DP) en visión lejana.
• Falta de respuesta al tratamiento ortóptico (TOP).
• Presencia de DVD (Desviación Vertical Disociada) o DHD (Desviación Horizontal Disociada).

Es importante realizar la cirugía en niños mayores de 5 años, debido a que existe un mejor control de la desviación y mayor cooperación. El objetivo del resultado quirúrgico es obtener una leve sobrecorrección con diplopía que dure de 2 a 3 meses (es vital informar de esto a los padres). La magnitud de la operación está determinada por el ángulo máximo de desviación.

X(T) por Insuficiencia de Convergencia

1. Corrección Óptica

No se corrige la hipermetropía a no ser que afecte la AV. Si el paciente usa lentes de +1.00 o +2.00, se descontinúa su uso. Las anisometropías, miopías y astigmatismos se corrigen completamente.

2. Oclusión

Se realiza con el objetivo de iniciar un tratamiento ortóptico. Dependiendo de la profundidad de la supresión, se indica un número variable de horas de oclusión del ojo dominante.

3. Ortóptica

Es especialmente útil en casos de X(T) por insuficiencia de convergencia y en ángulos pequeños. El tratamiento es similar al usado en la insuficiencia de convergencia, basado en eliminar la supresión y aumentar la amplitud de fusión.

4. Tratamiento Médico

Consiste en el uso de ciclopléjicos débiles para obligar al esfuerzo de acomodación ante la visión borrosa; este método tiene mayor utilidad en el periodo postoperatorio.

X(T) Básica

1. Corrección Óptica

Se sigue el mismo criterio que en los dos tipos anteriores. Respecto a los lentes minus, el uso de lentes esféricos negativos puede llegar a ser un tratamiento definitivo; en general, se usa como tratamiento preoperatorio cuando la cirugía debe ser pospuesta.

2. Tratamiento con Prismas

Se utilizan solo cuando la desviación está descompensada y se mantiene una adecuada sensorialidad. La desventaja principal es que disminuye la tendencia a mejorar la Amplitud de Fusión Convergente (AFC).

3. Cirugía

Se recomienda postergar hasta los 5 años, ya que la sobrecorrección que se busca puede llevar a una esotropía (ET) permanente, lo cual es peligroso antes de esta edad. Se debe realizar cuando hay ángulos mayores de 20 DP o en caso de que el TOP sea incapaz de controlar una desviación normal.

El resultado postquirúrgico ideal es una sobrecorrección de aproximadamente 10 dioptrías prismáticas y la presencia de diplopía. En caso de que la desviación no disminuya, se pueden utilizar los métodos descritos para la ET consecutiva.