Manejo Clínico y Abordaje Diagnóstico de la Hidrocefalia y Traumatismos Craneoencefálicos

Manejo de la Hidrocefalia

Clínica de la Hidrocefalia

La presentación clínica de la hidrocefalia varía significativamente dependiendo de la edad del paciente:

Hidrocefalia en el Lactante

• Irritabilidad.
• Mala alimentación.
• Letargo.
• Aumento del perímetro cefálico.
• Abombamiento de las fontanelas.
• Característico: Ojos en sol poniente (retracción palpebral con dificultad para mirar hacia arriba).

Hidrocefalia en el Niño y el Adulto

• Clínica de hipertensión intracraneal.

Diagnóstico y Tratamiento de la Hidrocefalia

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma mediante TAC o RM.

Tratamiento

El tratamiento principal es quirúrgico, cuyo objetivo es reducir la Presión Intracraneal (PIC).

Derivación Ventricular Externa (DVE)

Se utiliza en casos de hidrocefalias agudas que requieren tratamiento urgente.

• Presentan riesgo de infección que aumenta con el tiempo, por lo que debe retirarse a los pocos días de su implantación.

Derivación Permanente (Sistemas de Derivación)

Incluye la derivación permanente ventriculoperitoneal (la más frecuente), ventriculopleural (a pleura) o ventriculoauricular (a aurícula).

• Indicada en hidrocefalias crónicas o agudas sin expectativa de resolución tras tratar la causa subyacente.
• Complicaciones: Infección (sobre todo por *Staphylococcus epidermidis*) u obstrucción del catéter.

Ventriculostomía Endoscópica (VE)

Consiste en la comunicación del tercer ventrículo con el espacio subaracnoideo.

• Es el tratamiento de elección en hidrocefalias obstructivas, como la estenosis del acueducto de Silvio.

3. Hidrocefalia Normotensiva (HNT)

También conocida como hidrocefalia crónica del adulto o a presión normal. Es una hidrocefalia comunicante propia de pacientes de edad avanzada sin evidencia de hipertensión intracraneal sostenida.

Clínica de la HNT

Se caracteriza por la tríada de Hakim-Adams:

1. Demencia.
2. Incontinencia urinaria.
3. Trastorno de la marcha.

La alteración de la marcha es el síntoma más frecuente, precoz, el que más mejora con el tratamiento y de naturaleza apráxica. Ocasionalmente se asocia clínica extrapiramidal (parkinsonismo) y ataxia.

Diagnóstico (DX) de la HNT

• TAC: Muestra agrandamiento ventricular con poca o ninguna atrofia cortical (importante para el diagnóstico diferencial con la hidrocefalia *ex vacuo*).
• Pruebas funcionales orientativas: Las punciones lumbares evacuadoras o el drenaje lumbar continuo producen mejoría, especialmente de las alteraciones de la marcha, y son orientativas sobre la eficacia del tratamiento definitivo con válvula de derivación.
• Otra opción es el test de infusión de Nelson, que evalúa la capacidad del paciente para reducir la PIC tras infusión de suero salino (capacidad reducida en estos pacientes).

Tratamiento de la HNT

El tratamiento definitivo es la derivación ventriculoperitoneal.

Traumatismos Craneoencefálicos (TCE)

Impacto Social de los TCE

Los Traumatismos Encefalo Craneanos representan una de las plagas sociales de nuestro tiempo, siendo comparables a las pestes que asolaban Europa históricamente.

• Causan aproximadamente 300 muertes por millón de habitantes al año (se espera que pronto sea 1 por millón).
• En Iberoamérica hay más de 100,000 muertes por año.
• Se registran aproximadamente 1 millón de TCE por año.
• Un quinto de estos son graves.
• Otro quinto requiere tratamiento neuroquirúrgico.
• Constituyen el 5% de todas las urgencias.
• Representan entre el 30% y el 40% de los pacientes atendidos en el servicio de Neurocirugía.

Etiología de los TCE

Las causas principales se distribuyen de la siguiente manera:

• Accidentes de tránsito: aproximadamente el 50%.
• Accidentes laborales: aproximadamente el 30%.
• Otras causas (armas de fuego, armas blancas, peleas, etc.): aproximadamente el 20%.

Fisiopatología del TCE

La fisiopatología está determinada por el agotamiento brusco de la energía cinética de un agente externo, lo cual ocurre de dos maneras:

1. Cuando el paciente es golpeado por un agente externo.
2. Cuando el propio cráneo se detiene bruscamente (ej. en un accidente de tránsito).

La energía cinética se describe mediante la fórmula: $E = rac{1}{2} mv^2$.

Agente Externo Vulnerante (Impacto Directo)

Provoca lesiones directas en el lugar del impacto:

• Laceraciones.
• Fracturas con hundimiento.
• Lesiones intracraneales que generan lesiones secundarias.
• Si el agente externo comunica la energía cinética al cráneo, este se desplaza hasta detenerse, momento en el cual el encéfalo, que sigue en movimiento, sufre el impacto contra la pared craneal.

Detención Brusca del Cráneo (Lesiones por Contracopete)

El cerebro golpea el interior del cráneo, causando:

• Lesiones frontobasales.
• Lesiones en las alas del esfenoides en la fosa media.
• Lesiones en el clivus en la fosa posterior.

Signos de Fractura de Base de Cráneo

• Ojos de mapache: Indica lesión en la fosa anterior.
• Hematoma periauricular u Otorrea: Indica lesión en la fosa media.
• Signo de Battle: Indica lesión en la fosa posterior.

Además, se producen laceraciones de vasos cerebrales debido al anclaje de los mismos y por las zonas de transición entre sustancia blanca y gris debido a la diferencia de densidad.

Clasificación de las Lesiones por TCE

Trastornos Funcionales

• Conmoción cerebral.

Trastornos Locales Primarios (Externos hacia adentro)

Se clasifican según su localización:

• Lesiones epicraneales.
• Fracturas y hundimientos.
• Lesiones parenquimatosas y hematomas: Contusiones, hematomas extradurales, subdurales e intraparenquimatosos, y Hemorragia Subaracnoidea (HSA).

Presión Intracraneal (PIC)

Si la $ ext{PIC} = 8-15 ext{ mmHg}$, los síntomas asociados suelen ser:

• Cefalea.
• Vómito.
• Papiledema.