Manejo Anestésico en Procedimientos Quirúrgicos Laparoscópicos: Fisiopatología y Consideraciones Clínicas

Historia y Desarrollo

El concepto de **Laparoscopia** fue acreditado a **Kellig**, quien en 1920 visualizó los órganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia.

En 1923, **Jacobeus** publicó su experiencia en laparoscopia en humanos.

Uso del Dióxido de Carbono (CO2)

En 1933, **Fereaus** recomendó el uso de **CO2** como agente de insuflación debido a sus ventajas:

• Es **económico** y fácilmente disponible.
• Presenta una **absorción muy rápida** (a comparación del aire originalmente utilizado).
• Por lo tanto, **no causa dolor** en el postoperatorio.

Ventajas de la Cirugía Laparoscópica

La cirugía mínimamente invasiva ofrece múltiples beneficios en comparación con la cirugía abierta:

• **Mejor visualización** de la cavidad abdominal con magnificación de las imágenes.
• Posibilidad de realizar el **diagnóstico y el tratamiento** en una sola sesión, reduciendo costos.
• **Menor traumatismo tisular** y reducción de la formación de adherencias y cicatrices.
• **Bajas tasas de complicaciones** en relación con cirugías abiertas.
• **Disminución de la estancia intrahospitalaria**.
• **Menor dolor postoperatorio**.
• Menor incidencia de **íleo postoperatorio**.

Desventajas y Riesgos

Es fundamental considerar los aspectos negativos asociados a esta técnica:

• Puede ser **más costosa** en términos de equipamiento inicial.
• Posibilidad de **complicaciones críticas** en manos inexpertas.
• Producción de **cambios en la fisiología cardiovascular**.
• Producción de **cambios en la fisiología respiratoria**.
• Producción de **cambios en la fisiología neurológica**.

Indicaciones Quirúrgicas

La laparoscopia se aplica en diversas especialidades médicas:

Cirugía General

• Colecistectomía.
• Reparación de hernias.
• Cirugía colorrectal.
• Apendicectomía.
• Reparación de perforaciones por úlceras.
• Esplenectomías.
• Acalasia.
• Cirugía de glándulas adrenales.

Otras Especialidades

• Ginecología: Biopsia de ovario, endometriosis, miomectomías, tratamiento de infertilidad, histerectomías.
• Urología: Nefrectomía.
• Cirugía Torácica: Neumonectomías, lobectomías, esofaguectomías, reparación de perforaciones esofágicas, etc.
• Otras: Gastroplastías (bariátrica), adrenalectomía, cirugía de aorta abdominal.

Indicación Diagnóstica

En pacientes graves de UCI, para el **diagnóstico/tratamiento del dolor abdominal o pélvico crónico**.

Contraindicaciones Absolutas y Relativas

Existen condiciones que limitan o impiden la realización de un procedimiento laparoscópico:

• **Inestabilidad hemodinámica**.
• **Íleo paralítico o mecánico**.
• **Coagulopatía no corregida**.
• **Peritonitis generalizada**.
• **Enfermedad cardiopulmonar severa**.
• Infección de la pared abdominal.
• Procedimientos abdominales múltiples previos.
• Embarazo (especialmente en el **tercer trimestre**).

Procedimiento Laparoscópico Básico

La técnica inicial requiere la creación del espacio de trabajo:

1. Se introduce una aguja de **Veress** para laparoscopia en la región infraumbilical/umbilical hasta alcanzar la cavidad abdominal.
2. Luego se **insufla CO2** hasta alcanzar una presión intraabdominal entre **10 – 15 mmHg**.
3. Posteriormente, por el sitio de inserción de la aguja, se introduce una **cámara de video**.

Posición del Paciente y Efectos Fisiológicos

Se coloca al paciente en una posición que desplace por gravedad las vísceras del abdomen y las aleje del sitio quirúrgico. La gravedad tiene efectos profundos en los sistemas cardiovascular y pulmonar.

Factores Modificadores

Estos cambios relacionados con la posición pueden modificarse por:

• El grado de inclinación.
• Edad del paciente.
• Estado del volumen intravascular.
• Cardiopatía concurrente.
• Fármacos anestésicos.
• Técnicas de ventilación.

Formación del Neumoperitoneo y Complicaciones

Una de las complicaciones más comunes es la **insuflación extraperitoneal de CO2**.

Incidencia y Consecuencias

La incidencia varía entre **0.4 – 2%** y este evento puede causar:

• **Enfisema subcutáneo o retroperitoneal**.
• **Neumotórax** y **Neumomediastino**.

Es necesario considerar estos diagnósticos cuando existe una presión mayor en las vías respiratorias, compromiso hemodinámico, desaturación de O2, hipoxemia o hipercapnea inesperados.

Cambios Fisiológicos Durante la Anestesia

Alteraciones Hemodinámicas

El aumento de la presión intraabdominal induce varios cambios en el sistema circulatorio:

• Incremento de la **Presión Arterial Media (PAM)**.
• Incremento de la **Resistencia Vascular Sistémica (RVS)**.
• Aumento de la presión sistólica en la pared del ventrículo izquierdo.
• Incremento de la **Frecuencia Cardíaca (FC)** transitoria.
• Incremento de la **Presión Venosa Central (PVC)**.
• **Disminución del Gasto Cardíaco** (GC).

Alteraciones Respiratorias

La compresión diafragmática y el aumento de la presión intratorácica afectan la mecánica pulmonar:

• Reducción de la función respiratoria por aumento de la presión intratorácica.
• Disminución de la **Capacidad Residual Funcional (CRF)**.
• Disminución de la **Compliance Pulmonar**.
• Incremento de la **Presión Pico de la vía aérea**.
• **Capacidad Vital (CV)** disminuida.
• **Hipercapnea y acidosis** debido a la absorción del CO2 por la membrana peritoneal.

Alteraciones Metabólicas y de la Función Renal

Durante el neumoperitoneo se observa una respuesta neurohumoral significativa:

Hay aumento de las concentraciones plasmáticas de **Dopamina, Vasopresina, Adrenalina y Noradrenalina, renina y cortisol**.

El aumento de la presión intraabdominal produce elevación de la **presión venosa renal**, lo que genera un aumento de la presión capilar intraglomerular. En consecuencia, disminuye la **presión de perfusión renal**, resultando en una disminución del **flujo plasmático renal** y de la **Tasa de Filtración Glomerular (TFG)**.