Síndrome nefrótico resistente a corticoides y fases clínicas del dengue

Síndrome Nefrótico: Resistencia a Corticoides y Variantes

La resistencia a corticoides se define como la incapacidad para conseguir la remisión de la enfermedad después de 8 semanas de tratamiento corticoideo. En estos casos, se requiere una evaluación adicional debido a la posible presencia de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GESF).

Implicaciones de la Resistencia a Corticoides

El síndrome nefrótico (SN) resistente a corticoides se asocia a un riesgo del 50% de desarrollar nefropatía terminal en los 5 años posteriores al diagnóstico, si el paciente no logra una remisión parcial o completa. El síndrome nefrótico persistente se correlaciona con un deterioro de la calidad de vida subjetiva, así como con un aumento del riesgo de:

• Hipertensión arterial
• Infecciones graves
• Complicaciones tromboembólicas

Alternativas de Tratamiento para el SN Resistente

Cuando el tratamiento inicial con corticoides no es efectivo, se consideran otras opciones terapéuticas, incluyendo:

• Ciclofosfamida
• Ciclosporina
• Tacrolimus
• Micofenolato mofetilo
• Levamisol
• Rituximab

Recomendaciones de Inmunización

Es fundamental mantener un esquema de vacunación completo. Se recomienda:

• Vacuna neumocócica completa.
• Vacunación antigripal anual.

Importante: No se deben administrar vacunas vivas durante el tratamiento con prednisona.

Síndrome Nefrótico Secundario

El SN secundario puede presentarse en el curso de diversas enfermedades glomerulares, tales como:

• Nefropatía membranosa
• Glomerulonefritis membranoproliferativa
• Glomerulonefritis postinfecciosa
• Nefritis lúpica
• Nefritis de la púrpura de Henoch-Schönlein
• Infecciones como paludismo, esquistosomiasis, hepatitis B y C, filariasis, lepra e infección por VIH.

Sospecha de SN Secundario

Se debe sospechar un SN secundario en:

• Niños mayores de 8 años.
• Niños con hipertensión arterial, hematuria, disfunción renal.
• Pacientes con síntomas extrarrenales (exantema, artralgias, fiebre, etc.).
• Pacientes con disminución de los niveles séricos de complemento.

Síndrome Nefrótico Congénito

El SN congénito se manifiesta al nacer o en los primeros 3 meses de vida.

SN Congénito Primario

Se debe a síndromes heredados, como trastornos autosómicos recesivos. El manejo inicial incluye:

• Mantenimiento intensivo con albúmina intravenosa y diuréticos.
• Administración regular de gammaglobulina intravenosa.
• Aporte nutricional intensivo.
• Tratamiento farmacológico dirigido a evitar la pérdida de proteínas en orina (IECA, ARA II, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas).
• En casos seleccionados, puede considerarse la nefrectomía unilateral.

SN Congénito Secundario

Es secundario a otras etiologías, como:

• Infecciones intrauterinas (citomegalovirus, toxoplasmosis, sífilis, hepatitis B y C, VIH).
• Lupus eritematoso sistémico infantil.
• Exposición a mercurio.

Este tipo de SN puede resolverse con el tratamiento de la causa subyacente.

Dengue: Fases Clínicas y Señales de Alarma

Etapas Clínicas del Dengue

Fase Febril

• Duración: 2 a 4 días.
• Síntomas: Fiebre alta repentina y bifásica, enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retroocular. Odinofagia, hiperemia en faringe y conjuntivas. Anorexia, náuseas, vómitos.
• Laboratorio: Viremia y leucopenia.

Fase Crítica

• Duración: Inicia en el periodo de defervescencia, dura 24 a 48 horas. Coincide con la extravasación de plasma y posible choque.
• Examen Físico: Epistaxis, gingivorragia, metrorragia o hipermenorrea, hematemesis, melenas. Derrame pleural y ascitis.
• Laboratorio: El hematocrito se eleva, y las plaquetas alcanzan sus valores más bajos.

Fase de Recuperación

• Duración: Se produce cuando el paciente sobrevive a la fase crítica.
• Proceso: Reabsorción gradual del líquido extravasado, regresando del compartimiento extravascular al intravascular.
• Síntomas: Mejoría del estado general, apetito y síntomas gastrointestinales. Estabilización del estado hemodinámico y aumento de la diuresis. Puede presentarse erupción en forma de “islas blancas en un mar rojo”, prurito generalizado y bradicardia.
• Laboratorio: El hematocrito se estabiliza o disminuye por dilución del líquido reabsorbido. Los glóbulos blancos comienzan a aumentar después de la desaparición de la fiebre.

Signos Tempranos de Shock en Dengue

Se deben vigilar atentamente los siguientes signos, que pueden indicar el desarrollo de shock:

• Taquicardia persistente a pesar del control de la temperatura e hidratación.
• Leucopenia.