Malaria: Síntomas, diagnóstico y tratamiento

Primeros días infección

Síntomas muy inespecíficos, imposible distinguir si es enfermedad viral, bacteriana o parasitaria (sospecharse malaria en quien después de estar en zonas palúdicas presente fiebres elevadas con escalofríos).

Período incubación

8 días para P. falciparum y 30 para P. malariae. En los últimos días del período de incubación pueden aparecer síntomas inespecíficos (mialgias, fotofobia, artralgias, anorexia, náuseas o vómitos) y síntomas no definitorios (esplenomegalia, anemia con o sin trombocitopenia, hipoglucemia y alteraciones inmunológicas).

Crisis febril

Que se inicia con fiebre muy alta (hasta 41ºC). Después paciente empieza a sudar copiosamente y se empieza a sentir mejor, luego queda exhausto y duerme, sintiéndose bien hasta el comienzo del nuevo paroxismo, que comienza entre las 36 y las 72 h después. Complicación más importantes: paludismo cerebral (por P. falciparum): suele comenzar de forma gradual y el paciente se muestra violento y desorientado, sufriendo cefaleas, hemorragias o hasta un cuadro de meningitis que evoluciona repentinamente al coma.

Dx

Examen microscópico de muestras de sangre teñidas (tto elección). Técnicas de fluorescencia o de detección antigénica comercializadas. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): muy sensible pero no está disponible en todos los laboratorios.

Tto

Dx y tto precoz mejoran muchísimo pronóstico. Tto→ NUNCA usar como fármaco el mismo que se usó en la profilaxis.

Malaria no complicada

Para niños y adultos con malaria transmitida por P. falciparum (excepto mujeres en el primer trimestre de embarazo):

• Artemether + lumefantrine
• Dihydroartemisin + Piperaquine
• Artesunathe + amodiaquine
• Artesunate + sulfadoxine + Pirimetamine
• Artesunate + mefloquine

Para grupos especiales de riesgo:

• Mujeres en primer trimestre de embarazo→ 7 fías de quinina + clindamicina
• Niños con <5kg peso→ combinados de artemisina
• Pacientes coinfectados con VIH→ evitar artesunato + SP si están siendo tratados con cotrimoxazol, y evitar artesunate + adodiaquine si están siendo tratados con efavirenz o zidovudine
• Viajeros no inmunes
• Hiperparasitemia (↑ riesgo de complicaciones)

Malaria complicada

(Incluyendo infantes, mujeres en cualquier trimestre de embarazo y mujeres dando lactancia): Artesunato intravenoso o intramuscular durante al menos 24h de terapia parenteral, y si pueden tolerar la vía oral, completar con 3 días de terapia combinada de artemisina. Si artesunato no está disponible, se utilizará artemether en preferencia a la quinina para niños y adultos con malaria grave o complicada.

Zonas de riesgo de malaria

Se estima que en 2012 se produjeron más de 207 millones de casos y unas 627.000 muertes, de los cuales la mayoría fueron niños. Alternativa para prevención en países tipo A: combinar prevención picaduras con tto urgente en espera: stand-by emergency treatment (SBET). En algunas áreas con multirresistencia a fármacos no se recomienda quimioprofilaxis con mefloquina (Camboya, sudeste de Myanmar y Tailandia).

Viajes < 1 mes estancia en países de riesgo.

Doxiciclina buen antipalúdico, usar a diario desde el día antes del viaje y durante 4 semanas más tras la vuelta del mismo. Contraindicada en embarazadas y niños < 8 años.

Mefloquina, derivado sintético de cloroquina, más potente y efectivo. Algunos efectos adversos neuropsiquiátricos→ contraindicados en personas con antecedentes psiquiátricos ya que favorece psicosis. No se usa en embarazo, aunque si riesgo es muy ↑ se podría usar como profilaxis. No usar mismo fármaco en tto y en proxilaxis.

Prevención

Vacuna: La vacuna contra la malaria causada por P. falciparum, conocida como RTS, S/AS01, está muy avanzada. Vacuna obtenida mediante los genes (del epítopo de las células T) de una porción de proteína del P. falciparumCSP, inyectada junto al adyuvante AS02A para aumentar la respuesta inmune.

Otras medidas de prevención: África Occidental representa el área de mayor riesgo de adquisición de malaria para los viajeros. Es la primera causa infecciosa con riesgo de complicaciones graves y muerte que acontece en niños inmigrantes menores de 5 años o en viajeros. 2 métodos de lucha contra los vectores: medidas barrera que eviten el contacto con el vector (mosquiteras impregnadas con insecticidas residuales; repelentes de insectos como dietiltoluamida, DEET, o etilhexanodial; vestir camisas de manga larga y pantalones largos), fumigación con insecticidas de acción residual.

Estrategias preventivas: antipalúdicos (detienen la infección en su fase hemática y previenen la enfermedad), en embarazadas residentes en zonas donde la transmisión es moderada o ↑ tto profiláctico intermitente con sulfadoxinapirimetamina en cada consulta prenatal, en lactantes de residentes de zonas de África donde la transmisión es ↑ tratamiento profiláctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina, junto con las vacunaciones sistemáticas.