INTRODUCCIÓN Entendemos por metástasis el tumor secundario a otro tumor primario que se produce sin relación de contigüidad con el originario. El pulmón es un órgano que se encuentra afectado durante la evolución de muchos pacientes con cáncer en algún lugar de su organismo, es la segunda localización más frecuente de metástasis. Estudios de autopsia encuentran enfermedad metastásica pulmonar hasta en un 30% de los que fallecen de un proceso tumoral maligno. El 12% tienen lesiones pulmonares potencialmente resecables y en el 50% la enfermedad metastásica sólo afecta a los pulmones, así mismo en el 10% la lesión es única. Hasta la introducción del tratamiento quirúrgico y los grandes avances de la quimioterapia, este cuadro clínico era considerado una prueba de malignidad incontrolable y diseminada falleciendo todos los pacientes antes de los 5 años.

ETIOLOGÍA

 Las metástasis pulmonares se producen por la siembra o anidamiento de células tumorales, procedentes de tumores malignos de cualquier parte del organismo. El pulmón es el segundo órgano en frecuencia en cuanto a la aparición de metástasis, después del hígado. La mayoría de las veces que aparecen en el hígado, lo hacen también en el pulmón, pero pueden aparecer de forma independiente. Dichas metástasis reproducen la estructura histológica del tumor primitivo del cual provienen. La frecuencia de aparición de metástasis pulmonares es igual en hombres y en mujeres. Pueden proceder de cualquier tumor maligno primario, siendo los más frecuentes: el propio carcinoma broncogénico, los carcinomas mamarios, los adenocarcinomas colorrectales, los carcinomas gástricos, los tumores malignos renales, los tumores óseos (siendo los más frecuentes los sarcomas osteogénicos), los seminomas testiculares, los carcinomas tiroideos, tumores embrionarios, también de vejiga, faringe, próstata, trofoblásticos, los melanomas y los corioepiteliales, en estos últimos las metástasis pulmonares son casi constantes en su diseminación.

VÍAS DE DISEMINACIÓN

 En el 90% de los casos las metástasis pulmonares se producen por diseminación hematógena, debido a embolizaciones de células tumorales que pasan al torrente sanguíneo por vía venosa. En el caso de las células tumorales que proceden del tubo digestivo, primero pasan vía porta al hígado y luego por las venas suprahepáticas a corazón derecho y a pulmón. Es raro que la colonización hemática se haga a partir de la arteria bronquial. 

Diseminación Linfática

En un 8-9% de los casos las metástasis pulmonares se diseminan por vía linfática hacia el parénquima pulmonar, a través de los vasos linfáticos intraepiteliales e intramucosos. Así se producen las embolizaciones de células tumorales que llegan al pulmón, desde el conducto torácico o desde la gran vena linfática (componente yugulosubclavio a cava superior, corazón derecho-pulmón). La diseminación linfática también puede deberse a la invasión retrógrada al haberse producido un bloqueo ganglionar tumoral (un ejemplo típico sería la linfangitis carcinomatosa) o como expresión secundaria de la diseminación hematógena. Esta vía tiene gran importancia práctica, por la comunicación linfática entre los ganglios propiamente pulmonares y los grupos ganglionares periaórticos abdominales y cervicales.

Diseminación aerógena o broncógena

El 0.5-1% de las metástasis se diseminan por vía aérea o bronquial.
Esto ocurre sobre todo en el caso de tumores broncogénicos y sobre todo en el carcinoma bronquioloalveolar, variedad rara en la que hay una gran expectoración y secreción mucosa, lo que facilita la extensión de las células tumorales a otras partes del parénquima pulmonar.

Clínica

Una vez que las células tumorales llegan al pulmón, éstas pueden anidar en distintas zonas como son:

1. Parénquima pulmonar. 2. Ganglios linfáticos del mediastino. 3. Cavidad pleural. 4. Interior del bronquio

Las manifestaciones clínicas dependen del número, tamaño y localización de las metástasis dentro del pulmón; en general son más llamativas cuando hay compresión bronquial extrínseca, por la atelectasia que ocasiona o cuando se llega a producir una insuficiencia respiratoria, por existir una restricción severa del parénquima pulmonar.

SITUACIONES QUE NOS PODEMOS ENCONTRAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

1. Paciente con tumor primitivo irresecable desde el punto de vista quirúrgico o intratable médicamente, en el cual aparecen metástasis pulmonares. El diagnóstico de estas últimas está claro.
2. Paciente que tuvo un tumor primitivo que se extirpó, seguido de un periodo de latencia variable libre de enfermedad, en el cual al cabo de un tiempo, en el período de seguimiento, aparecen metástasis.

3. Paciente en el que aparece de forma sincrónica el tumor primario y la metástasis pulmonar.
4. Paciente operado de un tumor, que tras período libre de síntomas tiene de forma sincrónica la recidiva del tumor y las metástasis pulmonares.

En los casos de aparición de una metástasis haremos un rastreo metastático de todo el organismo en busca de metástasis en el resto de la economía, ya que es raro que se den metástasis pulmonares aisladas.

25% asintomáticos || 75 sintomáticos ->

Intratorácicos: Tos (seca y productiva) + Disnea + Dolor T. + D. Pl + Ntórax ||| Extratorácicos: Sínt Neoplásicos (anorexia, astenia, pérdida peso) + Afectac. ósea

SÍNTOMAS INTRATORÁCICOS

1. TOS: puede ser de dos tipos: 

-
Seca, irritativa y no productiva, en relación con grandes masas necrosantes cavitadas o bien por movimientos intrabronquiales que irritan la pared. 
-
Irritativa productiva, acompañada de esputo blanquecino con algún hilo de sangre. La hemoptisis, es mucho más frecuente que en los carcinomas broncogénicos. Pueden ocurrir por neumonías producidas por compresión extrínseca de un bronquio (el esputo puede estar infectado) o por metástasis intrabronquiales.

2. DISNEA:

sobre todo en relación con la linfangitis carcinomatosa, el derrame pleural y la infiltración pulmonar.
No se suele dar en la forma nodular, a no ser que se trate de nódulos múltiples masivos, que ocupen una gran superficie.

3. DOLOR TORÁCICO:

el paciente suele debutar con este dolor. Se debe a la afectación de la pared torácica (hay que hacer diagnóstico diferencial) o de la pleura, la cual tiene gran cantidad de terminaciones nerviosas en su eje conectivo. El parénquima pulmonar nunca duele, lo que duele es la pleura.
4. DERRAME PLEURAL:
no es raro, tiene la carácterística de ser abundante y recidivar rápidamente después de una punción evacuadora.

5. NEUMOTÓRAX:

no es frecuente si exceptuamos las metástasis de osteosarcomas1, que presentan estas complicaciones con notable incidencia.

SÍNTOMAS EXTRATORÁCICOS

DIAGNÓSTICO

Las exploraciones complementarias son las siguientes:  1. Radiografía simple de tórax  2. RMN  3. Tomografía axial con emisión de positrones (PET)
4. Datos de laboratorio: no existen datos analíticos específicos. Hemos de valernos de los marcadores tumorales específicos, que sufrirán un descenso si extirpamos completamemente el tumor y un ascenso ante las recidivas o mestástasis, por ejemplo CEA para el cáncer colorrrectar;
K19.9 para el de páncreas; alfa
-fetoproteina para los colangiocarcinomas;
CA125 para el ovárico etc…

MANIFESTACIÓN DE LAS METÁSTASIS PULMONARES

1. Nódulos únicos, múltiples y diseminación miliar:

aparecen cuando las células tumorales anidan en el parénquima pulmonar. Es la manifestación más frecuente.

2. Linfagitis carcinomatosa pulmonar  3. Infiltración pulmonar.  4. Metástasis intrabronquiales  5. Afectación pleural: derrame pleural  6. Grandes masas mediastinicas.

TRATAMIENTO DE LAS Metástasis PULMONARES - Paliativo. Médico. ||||

1. Quimioterapia:

es el más aconsejable.  2. Radioterapia.
3. Hormonoterapia: se administran al paciente hormonas. Tienen indicaciones específicas, consiguiendo remisiones importantes en los carcinomas tiroideos, mamarios o prostáticos.

INDICACIONES PARA Qx

1. Se manifiesten en forma de nódulo pulmonar solitario.  2. No haya evidencia de metástasis en otros órganos de la economía, tales como hígado o cerebro. Por ello hay que hacer un estudio exhaustivo de todo el cuerpo: rastreo metastático. 
3. Haya buena evolución de la metástasis primitiva.

4. Buen funcionamiento del parénquima pulmonar que vayamos a dejar

En los últimos años existe una tendencia a aumentar las indicaciones quirúrgicas si hay evidencia de que el tumor primitivo ha sido extirpado y sin recidivas después de un lapso de tiempo oportuno, y cuando las pertinentes exploraciones complementarias han descartado la existencia de cualquier otra metástasis. El tipo de exéresis depende del número y de si están confinadas a un sólo lóbulo, o al menos, al mismo pulmón; cuando son bilaterales se hace una extirpación respetando al máximo el parénquima pulmonar funcionante (Cirugía Económica) y realizando un abordaje simultáneo mediante estereotomía o toracotomía bilateral anterior en un tiempo. La extracción no suele ser difícil, son fáciles de enuclear, incluso empujándoles con un dedo. Algunas escuelas están a favor de dar quimioterapia preoperatorio de las metástasis, una vez quitado el pulmón primario. Tras la quimioterapia dejan un tiempo de espera para observar la evolución de la metástasis. Si aparecen nuevas o aumentan de tamaño las existentes, no harán nada. En el caso de que no aparezcan nuevas y las que existen mantengan su tamaño, se procede a la extracción quirúrgica. Existen metástasis no detectadas con las técnicas de imagen, de 1-2mm (siembras miliares o micrometástasis). Ante ellas, no podremos desarrollar el procedimiento quirúrgico.
Si tenemos dudas después de abrir, se hará un estudio intraoperatorio.
La vuelta atrás es el tratamiento frecuente. Si realizamos un buen estudio preoperatorio, conseguiremos evitar esta vuelta atrás en muchas ocasiones. En cualquier caso, el planteamiento racional de la terapéÚtica de estos enfermos exige cooperación del cirujano dentro de un auténtico equipo médico oncológico.

TRATAMIENTO DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO. No confundir con granuloma, quiste..

1. Broncoscopia:

en caso de que el nódulo esté en tráquea o bronquios principales, para poder tomar una biopsia. Si está en zonas más periféricas, se hace una biopsia transbronquial.
Esta técnica nos permite valorar también el estado de los ganglios intertraqueobronquiales.

2. Marcadores tumorales específicos. 3. PAAF guiada radiológicamente

Si con las anteriores no logramos obtener el diagnóstico. 

4. Cirugía Toracoscópica

Inadecuada en casos de nódulos centrales o muy profundos.
5. Biopsia intraoperatoria, tras la cual actuaremos. Si hay que extraer el nódulo, primero haremos un TAC y una ECO, para conocer la naturaleza (sólida o líq)si es líquida no es conveniente extraerlo; y la localización exacta.

Nunca se debe dejar un nódulo pulmonar solitario sin estudiar

Cuanto más precoz sea el diagnóstico, mejor será el índice de supervivencia