Localización de las hormonas

Fisiopatología ENDOCRINA

I.- Glándula TIROIDES

El tiroides es una glándula de secreción interna situada en la regíón anterior del cuello.

Apenas es visible y tiene forma de H con 2 lóbulos unidos por el istmo tiroideo.

Microscópicamente está constituido por dos tipos de células: las células parafoliculares y los FOLículos tiroideos que son vesículas esféricas revestidas en su cara interna por un epitelio secretor.

Las primeras son secretoras de la hormona calcitonina y los FOLículos secretan las hormonas t₃ y t₄

FOLículos tiroídeos.- La cavidad está ocupada por una sustancia llamada coloide, aquí se almacenan las hormonas.

La función es concentrar el yodo (I) y sintetizar, almacenar y segregar las hormonas tiroideas:

• T₄: tetrayodo tironina o tiroxina con 4 moléculas de I
• T₃: triyodo tironina con 3 moléculas de I.

Para sintetizarlas, necesita I que es un mineral exógeno y lo consigue a través del agua y el contenido de I depende del lugar (menos en la montaña). También la extraemos de los alimentos, sobre todo pescados de mar.

Estas hormonas se derivan de un aminoácido esencial que es la tirosina.

Está regulado por la hipófisis y el hipotálamo a través de la liberación del factor liberador de la hormona tirotrofina que es segregada en el hipotálamo y actúa sobre la hipófisis liberando tirotrofina (TSH) que es la que regula la tiroxina.

Se segrega en el lóbulo anterior de la hipófisis (la TSH) y aumenta el tamaño del tiroides. Por lo tanto un aumento de TSH da lugar a bocio.

Cuando hay un aumento de T3 y T4 existirá un descenso de TSH.

Las acciones de las hormonas son:

  Aumentan el metabolismo basal: tiene una acción calorígena. El metabolismo basal es la formación de ATP, lo que produce, por lo tanto, las calorías y que se miden en Kcal/m2/hora.

  Estimula el crecimiento:
Su falta produce un tipo de enanismo.

  Actúa sobre el metabolismo neuronal:su falta produce trastornos de la memoria, pensamiento o retraso mental.

  Aumenta la actividad circulatoria: aumenta el pulso por estimulación simpática.

  Aumenta el peristaltismo intestinal: en hiperfunción produce diarrea.

Exploración de la tiroides.-

La gammagrafía tiroidea consiste en un estudio usando I radioactivo (I131) que se administra vía oral y el organismo lo absorbe, pasa a la sangre y el tiroides lo capta y se distribuye por la glándula y esta distribución se mide con un contador de radioactividad dando una imagen de su distribución por la glándula. Lo normal es que sea uniforme. Cuando aumenta el tiroides, hay una mayor distribución del I131. Mediante esto se ve un mapa del tiroides. Las zonas que no captan se llaman nódulos fríos que pueden ser un quiste o un cáncer. Esta técnica ha ido siendo reemplazada por la Ecografía Doppler del tiroides.

La determinación en sangre de tiroxina se pide T3, T4 y TSH. Se hace una técnica que se llama RIA (radio inmuno ensayo). Cuando hay hiperfunción hay aumento de T3 y T4 y descenso de TSH y viceversa.

La ecografía es una técnica que usa los ultrasonidos para distinguir zonas sólidas y líquidas. Se hace cuando existe un nódulo.

Se completa con otra técnica que es el PAAF (punción, aspiración aguja fina) para conseguir líquido y células para estudiarlas en un frotis y determinar su origen cáncerígeno, inflamatorio o normal.

La determinación del metabolismo basal informa sobre el resultado de la acción periférica de las hormonas tiroideas que teóricamente estaría aumentado en hiperfunción.

Fisiopatología DE LA TIROIDES.-

Puede clasificarse en un hipertiroidismo y un hipotiroidismo, según si la función de la tiroides esta aumentada o disminuida respecto de los parámetros normales.

A.- HIPERTIROIDISMO

BOCIO

Es el aumento de tamaño del tiroides. Se debe al aumento de TSH. Este estímulo se debe a un déficit inicial de hormonas tiroideas. Cuando están bajas las hormonas tiroideas, la hipófisis estimula al tiroides y aumenta de tamaño. Esta hiperplasia trata de compensar el déficit hormonal.

Hay un caso de bocio que es un tipo de hiperfunción tiroidea que se llama enfermedad de Basedow que se produce en las mujeres jóvenes y el bocio se debe a una sustancia que tiene una acción similar a la TSH, que es un anticuerpo (inmunogloblulina).

El resto de los bocios es por lo dicho anteriormente.

Causas del déficit de hormonas tiroideas:

-  Falta de yodo: Se debe a que en ciertas zonas, beben agua sin sales minerales, muy pura y no tiene yodo y además se une que tampoco consumen pescado de manera frecuente y por tanto producen menos hormonas tiroideas. Se le denomona bocio endémico.

-  Algunos medicamentos: Llamados tiroideos. Bajan la síntesis de hormonas tiroideas y la hipófisis se pone en marcha y aumenta la TSH.

-  Aumento de las necesidades de hormonas: Embarazo o pubertad.

El bocio, a parte del problema estético, tiene unos síntomas:

• Disfagia porque comprima el esófago.
• Disnea porque comprima la traquea.

Bocio simple.- La determinación de hormonas tiroideas que inicialmente pueden ser bajas, al aumentar la glándula, lo compensa y llegan a ser normales, entonces se habla de bocio simple. Si están disminuidas, se llama bocio hipotiroideo.

El tratamiento se lleva a cabo administrando hormonas tiroideas en dosis bajas. Se hace con el fin de que el bocio se debe a que la hipófisis está estimulada, al aplicar hormonas tiroideas, cesa la estimulación y el bocio remite.

La profilaxis se hace administrando sal yodada en las zonas endémicas y con ello, el organismo dispone de yodo. La sal yodada se puede dar también en otras zonas.

HIPERSECRECIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS.- Hay 3 formas y en cualquiera aumentan las concentraciones sanguíneas de hormonas tiroideas:

-  Enfermedad de Basedow: Causa desconocida. Es frecuente y aparece en mujeres jóvenes y en ellas se produce un aumento difuso del tiroides que se debe no al aumento de TSH sino de un anticuerpo que se llama “estimulante tiroideo de acción prolongada”. Además del bocio, se caracteriza por la existencia de unos signos oculares que es exclusivo de esta enfermedad, sobre todo la aparición de exoftalmos. Se debe a una aparición de grasa retroocular que es debido al “factor productor de exoftalmos”.

-  Tumor hiperfuncionante: Se trata de un tumor benigno del tiroides (adenoma tiroideo) que actúa por su cuenta produciendo un exceso de hormonas tiroideas y esto, en exceso anula la secreción de TSH de la hipófisis.

-  Tumor múltiple: Debida a varios adenomas.

En cualquier caso, se produce un aumento de hormonas tiroideas en sangre y van a dar una sintomatología similar. Actúa sobre los distintos tejidos bien de forma directa o mediante el aumento del tono simpático porque potencian la acción de las catecolaminas.

APARTADO ESPECIAL:

Enfermedad de Graves-Basedow.-

La enfermedad de Graves-Basedow es una tiroiditisautoinmune de etiología desconocida, que estimula la glándula tiroides, y es la causa de tirotoxicosis más común. Se caracteriza por hiperplasia difusa de la glándula tiroides resultando en un bocio e hiperfunción de la glándula o hipertiroidismo.

Causado por las TSI (inmunoglobulinas estimuladoras de tiroides) dirigidas contra el TSH-R (receptor para la hormona estimuladora de tiroides). En estos pacientes coexisten otras respuestas autoinmunitarias por lo que no existe una correlación directa entre los valores de la TSI y las hormonas tiroideas. Las manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Graves—oftalmopatía y dermopatía—se deben a la activación de la mediación inmunitaria de los fibroblastos en músculos extraoculares y la piel con acumulación de glucosaminoglucanos, lo que da lugar a acumulación de agua y edema. La activación de los fibroblastos esta causada por citoquinas (IFN-γ, factor de necrosis tumoral, IL-1) derivados de macrófagos y células así como infiltraciones locales.

La retracción palpebral se debe a la hiperreactividad del simpático. En la enfermedad de Graves se asocia a la oftalmopatía de Graves (o oftalmopatía asociada a tiroides, ya que el 10% de los pacientes con oftamolpatía no padecen de esta enfermedad). Las primeras manifestaciones oftálmicas suelen ser sensación de arena en los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo. Un tercio de los pacientes tiene proptosis, que se detecta mejor visualizando la esclerótica entre el borde inferior del iris y el párpado inferior, con los ojos en posición primaria.

Se cree que la etiología reside en el acoplamiento de un anticuerpo sobre el receptor de TSH de la glándula, teniendo como consecuencia directa la estimulación de la célula tiroidea hacia la formación de las hormonas tiroideas, es decir, haría la función análoga de la TSH.

Los anticuerpos que estimulan el tiroides también afectan el ojo, y por eso a menudo hay síntomas oculares. Provoca temblores, trastornos del ritmo cardíaco, nerviosismo, insomnio, sudoración excesiva, pérdida de peso, retracción de los párpados, exoftalmos y mixedema.

Sobre todo en el anciano, las carácterísticas de la tiroxicosis pueden ser sutiles o estar enmascaradas, y los principales síntomas pueden ser fatiga y pérdida de peso que conducen al llamado hipertiroidismo apático. En el hipertiroidismo apático un signo importante es el temblor fino que se puede detectar pidiendo al paciente que extienda los dedos y coloque las puntas sobre la palma de la mano del explorador.

La tiroxicosis se asocia en ocasiones a una forma de parálisis periódica hipofosfastémica. La fibrilación auricular es más frecuente en pacientes mayores de 50 años. El tratamiento del estado tiróxico exclusivamente corrige la fibrilación a un ritmo sinusal en menos del 50% de los pacientes, lo que sugiere la existencia de un problema cardíaco subyacente en el resto.

Otros síntomas menos frecuentes son la urticaria, alopecia difusa (en un 40% de los pacientes), oligomenorrea o amenorrea, osteopenia en tiroxicosis prolongada e hipercalcemia leve (en un 20% de los pacientes).

Es frecuente el edema periorbitario, la inyección de la esclerótica y la quemosis. En un 5-10% de los casos la inflamación es tan intensa que se produce diplopía. La manifestación más grave de este proceso es la compresión del nervio óptico, que produce edema en la papila, defectos en el campo periférico y si no recibe tratamiento pérdida permanente de la visión.

Síntomas de un hipertiroidismo.-

• El síntoma más llamativo es el adelgazamiento rápido e inexplicable que se debe al aumento del metabolismo. Por esta razón, las hormonas tiroideas se usan para adelgazar.
• Tienen un aumento del calor y lo toleran mal.
• También aumenta el peristaltismo intestinal con tendencia a la diarrea.
• En el aparato circulatorio se produce taquicardia en reposo debido a la acción directa de la tiroxina y al aumento del tono simpático.
• Arritmias e incluso fibrilación auricular y si es prolongado, un tipo de cardiopatía que puede dar lugar a insuficiencia cardiaca.
• En el sistema nervioso, nerviosismo e intranquilidad debido al aumento del tono simpático.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

La determinación de hormonas tiroideas está aumentada y al mismo tiempo baja la TSH. Se debe hacer una gammagrafía tiroidea y si es enfermedad de Basedow se observará un bocio y un aumento de captación de yodo de modo difuso (por toda la glándula). En el caso del adenoma, la captación se hace en la zona del tumor y el resto se anula la captación..

Por tanto, la gammagrafía sirve para distinguir los 3 tipos de hipertiroidismo. Como ya se dijo, en la actualidad se prefiere realizar una ecografía Doppler que ha ido reemplazando a la técnica de la gammagrafía.

En cuanto al tratamiento, hay uno general y pequeñas diferencia dependiendo del tipo de hipertiroidismo:

Administración de tranquilizantes como las benzodiazepinas.

Administración de un medicamento que bloquee la acción periférica de las hormonas tiroideas (ð- Bloqueantes) que bloquean receptores ð- simpáticos y evita la taquicardia y el temblor, el más usado es el propanolol.

Además de esto se usa un tratamiento específico que se hace con un grupo de medicamentos antitiroideos que lo que hacen es inhibir la síntesis de hormonas tiroideas dificultando la uníón de yodo con tirosina. Tardan semanas o meses en normalizar las hormonas tiroideas. Los tratamientos duran 1-1,5 años y tienen efectos secundarios como leucopenia, y con esto se tratan a casi todos los hipertiroideos.

Una 2ª opción de tratamiento es con Yodo131. El I131 requiere unos medios de protección (manejo de isótopos, otros materiales radioactivos…). El I131 se aplica vía oral, se usa una dosis alta disuelta en H2O que se calcula según el tamaño de la glándula tiroides. Este I131 tiene una vida media muy larga, de muchos años durante la cual sigue emitiendo radioactividad. Este I131 lo captan las células tiroideas produciendo una destrucción lenta de la glándula y así evita la hiperfunción.

Es de acción lenta, su eficacia va apareciendo al cabo de unas semanas, meses e incluso años.

Incluso la persistencia puede provocar que luego de un número de años, aparezca un hipotiroidismo, el efecto contrario.

Debido a que actúa durante muchos años, se usa en personas a partir de los 30 años, porque en jóvenes daría más tiempo a hipotiroidismo.

Está contraindicado en el embarazo porque lo captaría el tiroides del feto produciendo un hipotiroidismo al nacer.

Este I131 es el mismo que se usa para la gammagrafía tiroidea, pero en dosis muy bajas y el fin es diagnóstico.

Cirugía.- El tratamiento quirúrgico se hace cuando fracasa el tratamiento médico, cuando después de año y medio hay un aumento del hipertiroidismo o bien cuando el bocio es muy grande

Es estos casos el tratamiento es la extirpación del tiroides dejando una pequeña porción que siga produciendo hormonas tiroideas. A esto se le llama tiroidectomía subtotal.

El tratamiento quirúrgico se emplea en personas jóvenes en las cuales no es una buena opción el Yodo 131.

Uno de los inconvenientes del tratamiento quirúrgico es que durante la intervención del tiroides se pueden extirpar pequeñas glándulas paratiroides que están junto al tiroides y que no se distinguen fácilmente (son tejido celular subcutáneo). A veces se extirpan dando lugar a hipoparatiroidismo.

Otra complicación es la lesión en el acto operatorio de un nervio que está al lado que es el nervio laríngeo recurrente que inerva la laringe y las cuerdas vocales. La lesión de este nervio da lugar a alteración de la voz llamado disfonía.

En resumen, en el tratamiento del hipertiroidismo tenemos por tanto 3 opciones:

• Antitiroideos.
• I131
• Tiroidectomía.

B.- HIPOTIROIDISMO

Es la secreción insuficiente de hormonas tiroideas.

Causas:

• Falta congénita del tiroides Agenesia tiroidea
• Extirpación quirúrgico debido a un cáncer.
• Destrucción por I131

La falta de yodo da lugar a una insuficiente producción de hormonas y que a veces no se logra compensar con el aumento de tamaño y da lugar al cretinismo endémico en las zonas donde falta I. Este cretinismo ocurre en la época de crecimiento (estatura y desarrollo psíquico), que da lugar a enanismo y retraso mental.

En el adulto, se debe a una inflamación crónica de la glándula tiroidea originando una tiroiditis crónica, que deja como consecuencia un hipotiroidismo.

Cualquiera que sea la causa del hipotiroidismo, los síntomas van a ser similares con la diferencia de que si la causa aparece en la niñez va a dar lugar a retraso mental y a falta de crecimiento originando enanismo hipotiroideo.

SÍNTOMAS DEL HIPOTIROIDISMO

Síntomas generales

• Intolerancia al frío, ya que la producción de calor es insuficiente.
• La cara de la gente con hipotiroidismo es ancha y como hinchada, debido al depósito de mixedemas. Esta sustancia también se deposita en la lengua, produciendo aumento del tamaño de la lengua (macroglosia). También se infiltra en la laringe y da lugar a la ronquera. También en el oído (sordera) porque se infiltra al oído medio.
• En el hipotiroidismo se produce bradicardia.
• En el SN, transforma el metabolismo del SN dando lugar a apatía, pensamiento lento y en niños retraso mental.

Cuando el hipotiroidismo aparece al nacimiento por falta de yodo o bien por falta de tiroides da lugar a un tipo de hipotiroiismo que se llama cretinismo debido a que altera el desarrollo del niño teniendo una talla corta, nariz hundida, con frecuencia son sordos y se produce subnormalidad psíquica, retardo mental, con lo cual es importante la detección en el momento de nacer, ya que se puede evitar las consecuencias simplemente tratando al nacimiento con hormonas tiroideas.

Cuando se sospecha un hipotiroidismo, las exploraciones complementarias que se hacen son:

• Detección de hormonas tiroideas y de TSH que darán en caso de hipotiroidismo un descenso de T3 y T4 y un aumento de TSH.

Una vez diagnosticada la enfermedad el tratamiento es muy eficaz.

El tratamiento se hace de por vida, con hormonas tiroideas ajustando la dosis según los análisis.

Habiendo un tratamiento eficaz, el hipotiroidismo se debe diagnosticar precozmente sobre todo en niños para evitar retraso mental y el cretinismo.

C.- TIROIDITIS

Es una inflamación del tiroides que puede ser aguda, subaguda o crónica.

Aguda

Se debe a una infección generalmente por gérmenes que llegan al tiroides por una vía hematógena (sangre) o una infección bucal, dando lugar a infección local y fiebre.

Subaguda

Puede durar semanas dando lugar a aumento de tamaño del tiroides, dolor y fiebre. Suele deberse a virus.

Crónica

Es una inflamación crónica del tiroides debido a un mecanismo de anticuerpos de autoagresión. De causa desconocida y que a veces pasa desapercibida, no da síntomas en el momento de la tiroiditis pero al cabo de los años se produce una destrucción del tiroides y tras años de evolución da lugar a hipotiroidismo del adulto, sobre todo en mujeres.

Su mecanismo es por anticuerpos de causa desconocida y hay que tratar con hormonas tiroideas.

D.- CÁNCER DE TIROIDES

Son de origen epitelial, por tanto son carcinomas. Su frecuencia aumenta por la aparición de bocio. Hay varios tipos según las células:

• Carcinoma papilar
• Carcinoma medular
• Carcinoma anaplásico

Comienza como un nódulo que acaba en cirugía. La sospecha viene por el crecimiento de la glándula, también cuando al palpar es duro y doloroso. También se hace una punción con una aguja fina y se aspira.

El tratamiento es la extirpación total (tiroidectomía total) lo cual produce hipotiroidismo.

II.- Glándulas PARATIROIDES

REPASO ANATOMOFISIOLOGICO.-

Son 4 glándulas situadas en la regíón anterior del tiroides, detrás de las paratiroides. Son muy pequeñas (como una lenteja) y producen la hormona paratiroidea (parathormona).

Esta hormona aumenta los nivele séricos de calcio. La calcemia normal es de 10 mgr/10cm3.

El calcio guarda un equilibrio con el fósforo de forma que se produce un sistema de balanza.

La hormona actúa a varios niveles:

• Intestino: aumenta la absorción intestinal de calcio de los alimentos.
• Hueso: aumentando la extracción de calcio (reabsorción ósea).
• Riñón: disminuye la eliminación de calcio.

Para ello necesita la acción de la vitamina D. Cuando baja el calcio en sangre, se estimulan las paratiroides aumentando la secreción de parathormona con el fin de normalizar ese descenso de calcio.

En el estudio de la función va a servirnos la determinación de calcio y de fósforo. La hipercalcemia dará lugar a sospechar una hiperfunción de las paratiroides y viceversa.

El método más directo es la determinación de parathormona en sangre pero es más complicado.

Fisiopatología DE LAS PARATIROIDES

A.- HIPOPARATIROIDISMO.

CAUSAS:

• Idiopática (desconocida).
• Extirpación quirúrgica accidental durante una tiroidectomía.

En cualquier caso hay un déficit de hormona lo que dará lugar a una hipocalcemia y una hiperfosfatemia.

El cuadro clínico es el debido a la falta de calcio:

• Aumento de la excitabilidad neuromuscular:
  1. Espasmos de la musculatura lisa:
     • Esófago disfagia
     • Broncoespasmo disnea.
     • Laringe laringoespasmo disnea.
  2. Espasmos en la musculatura estriada:
     • Crisis de tetania que mejora con la inyección de calcio. Se puede diagnosticar aumentando la excitabilidad provocando cierta isquemia con un torniquete lo que provoca la contracción de los músculos de la mano. (maniobra de Trouseau).
• Alteraciones de las uñas.
• Trastornos de los dientes.

El tratamiento ante la falta de la hormona paratiroidea se hace con calcio y vitamina D.

B.- HIPERPARATIROIDISMO

CAUSAS:

• Tumor benigno de paratiroides. (causa primitiva).
• Secundaria a otra enfermedad como una insuficiencia renal crónica que puede provocar una hiperplasia de la paratiroides.

Síntomas del hiperparatiroidismo primario (tumor):

• Debilidad del hueso (descalcificación) u osteoporosis. En la radiografía se observan quistes óseos debido al aumento de osteolisis.
• Aumento de la eliminación de calcio por el riñón y se deposita en las vías urinarias producíéndose una mayor incidencia de litiasis(cálculos renales). El depósito en los túbulos puede producir insuficiencia renal (IR).
• Aumento de las úlceras en el aparato digestivo y pancreatitis.
• Alteraciones del SNC (si es muy alto el calcio) como confusión mental y coma.

La parathormona está elevada.

Cuando se diagnostica se ha de localizar el tumor y se extirpa (intervención delicada que precisa la coloración de la glándulas con azul de metileno) y se cura.

En el hiperparatiroidismo secundario lo más frecuente es por insuficiencia renal crónica y se hipertrofia las paratiroides. También se extirpa.

FISIOPATOLOGÍA SUPRARRENAL

Insuficiencia suprarrenal primaria

Cuando se produce una destrucción lenta de las suprarrenales, a medida que la secreción de cortisol y aldosterona va bajando se eleva de forma compensadora la ACTH (La hormona adrenocorticotropa o corticotropina), con lo que se mantiene la secreción hormonal, aunque la reserva suprarrenal baja. El paciente puede hacer una vida normal pero cualquier estrés puede desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda. Cuando el 90% de la glándula se ha destruido se produce una insuficiencia suprarrenal global debido a que los mecanismos compensadores son incapaces de mantener unos niveles adecuados de esteroides. El exceso de ACTH, va a ser provocado por un exceso de POMC (precursora de la ACTH), esto estimula a los melanocitos y causa una hiperpigmentación en áreas expuestas como cara cuello y manos, roce o presión en las rodillas, codos, áreas de sostén, cintura, labios y mucosa oral. La falta de cortisol provoca una disfunción celular generalizada que se va a manifestar con cansancio y debilidad muscular, gastrointestinalmente se manifiesta como náuseas, vómitos, diarrea (deshidratación), se causa una hipoglucemia por la disminución de la gluconeogénesis y el aumento a la sensibilidad de la insulina y finalmente una mala tolerancia al estrés. La falta de mineralocorticoides causa un aumento de las pérdidas urinarias de sodio, una retención renal de potasio,(hiponatremia e hiperpotasemia), que causa astenia y alteraciones neuromusculares, además por la depleción hidrosalina causa una hipotensión ortostática que progresa a una hipotensión arterial, a su vez la retención de hidrógeno va a causar una acidosis hiperclorémica. La falta de andrógenos suprarrenales en la mujer va a disminuir la presencia de vello axilar y pubiano, con disminución de la líbido; en el hombre va a disminuir la líbido y afecta a la función inmunológica y a la calidad de vida.

Insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria

Se diferencian de la anterior en que no se produce hiperpigmentación (debido a que las concentraciones de ACTH son indetectables), las alteraciones hidroelectrolíticas son menores (ya que la aldosterona esta relativamente conservada por el sistema renina-angiotensina) y pueden aparecer otros datos de enfermedad hipofisiaria o hipotalámica.

Insuficiencia suprarrenal aguda

La ausencia repentina de cortisol y aldosterona provoca náuseas, vómitos, dolor abdominal, hiperpotasemia e hipoglucemia. Es mortal si no se trata inmediatamente.

Síndrome de hipoaldosteronismo aislado

Etiopatogenia

Hipoaldosteronismo primario

Se debe a un defecto intrínseco de la zona glomerular que impide la secreción de aldosterona, aun en presencia de niveles altos de renina y angiotensina.

Hipoaldosteronismo debido a falta de angiotensina

Puede ser hiperreniémico que aparece en pacientes que usan IECA o ARA-II; y puede ser hiporreniémico por un defecto en el aparato yuxtaglomerular (Diabetes Mellitus + IRC).

Pseudoaldosteronismo

Se debe a resistencia de los órganos diana a los efectos de la aldosterona, que realmente se encuentra elevada en sangre, puede ser congénita (por mutación del receptor).

Fisiopatología

Las consecuencias de la falta de aldosterona ya se ha explicado anteriormente.

Síndromes Mixtos De Hipofunción E Hiperfunción Suprarrenal

El más frecuente combina hipocortisonismo, hipoaldosteronismo e hiperandrogenismo. Aparece en la hiperplasia suprarrenal congénita, la incapacidad para producir cortisol provoca una elevación de los niveles de ACTH e induce un crecimiento difuso de las suprarrenales y estimula en exceso la síntesis de andrógenos.

Síndromes De Hiperfunción Corticosuprarrenal

Síndrome de hipercortisolismo

Excesiva actividad de los glucocorticoides sobre las células del organismo (si es un problema crónico se denomina síndrome de Cushing).

Etiopatogenia

1. Primario: adenoma suprarrenal, CA suprarrenal, hiperplasia suprarrenal (no por ACTH)
2. Secundario: microadenoma hipofisiario secretor de ACTH (Cushing)
3. Terciario: hipersecreción hipotalámica de CRH (tumoral o no)
4. Secreción ectópica de ACTH (CA bronquial)
5. Secreción ectópica de CRH (carcinoide)
6. Yatrógeno: uso crónico de ACTH o cortisol

Fisiopatología

El exceso crónico de corticoides produce una redistribución de la grasa corporal y aumento del catabolismo proteico. La grasa tiende a acumularse en la cara, el cuello, el tronco y abdomen, las extremidades adelgazan, ya que pierden tejido adiposo, los músculos se atrofian debido al catabolismo proteico. Todo ello configura una obesidad de localización troncular o central. La cara adquiere un aspecto redondeado (en luna llena), el cuello se ve relativamente corto debido al acumulo de grasa y una fosa supraclavicular prominente. En los niños el estado catabólico provoca una detención del crecimiento, otras manifestaciones pueden ser: piel atrófica y débil, mala cicatrización, estrías purpuritas o vinosa, osteoporosis. Aparece intolerancia a la glucosa e hiperisulinismo que pueden desencadenar en una Diabetes Mellitus. En el sistema nervioso produce depresión, paranoia. Puede aparecer HTA que puede desencadenar en ICC. En los casos donde se ve elevada la ACTH se puede encontrar hiperpigmentación y aumento de las secreción de andrógenos, lo que se traduce en hirsutismo e irregularidades menstruales.

Síndrome de hipermineralocorticismo

Hiperaldosteronismo primario o síndrome de Conn

Etiopatogenia [editar]

1. Tumor adrenal secretor de aldosterona (adenoma, carcinoma)
2. Hiperplasia de la capa glomerulosa
3. Hiperaldosteronismo primario familiar: síndrome de Sutherland, donde ocurre una síntesis ectópica de aldosterona en la capa fasciculada.

Fisiopatología

El exceso de aldosterona produce un aumento de retención de sodio en el riñón, con expansión del volumen circulante e HTA de grado variable. El exceso de volemia causa inhibición en la formación de renina y activa la secreción de diversos péptidos diuréticos (fenómeno de escape), debido a este fenómeno rara vez se presenta edema. Otra consecuencia del exceso de aldosterona es una hipopotasemia (por hiperkaliuria), ésta puede modificarse en una alcalosis metabólica y un aumento de la resistencia tubular a ADH (poliuria) y debilidad muscular.

Hiperaldosteronismo secundario (hiperreninémico)

Etiopatogenia [editar]

Se da en todas aquellas situaciones en que aumenta la concentración de renina en la sangre, lo que origina un aumento de la angiotensina II que estimula la producción de aldosterona y eso se produce por: disminución del volumen circulante o alteraciones renales.

El hiperaldosteronismo produce una retención renal de sodio y perdida de potasio. Esto causa una expansión del volumen extracelular y plasmático con formación de edemas, cabe destacar que la TA es normal o baja.

FISIOPATOLOGÍA DE LA MÉDULA SUPRARRENAL.-

• FEOCROMOCITOMA

La feocromocitoma es el término médico usado para un tumor de la médula suprarrenal de la glándula adrenal. Específicamente se originan de las células cromafinas y producen una secreción aumentada y no regulada de catecolaminas. Puede presentarse con un solo tumor o múltiples tumores. Las manifestaciones clínicas son producto de la secreción excesiva de catecolaminas, en particular hipertensión arterial. A este tumor se le llama también paraganglioma adrenal.

Fisiopatología de la Hipófisis

Una hipersecreción de hormonas está relacionada a hiperfunción. Este exceso hormonal puede tener múltiples factores. Entonces tenemos que la hipersecreción puede ser en condiciones fisiopatologías porque se puede deber a un aumento de tejido endocrino. Este aumento puede ser por ejemplo por hiperplasia, por mayor estimulación o por la presencia de un adenoma que implica un tumor secretor de hormonas. En otros casos puede ocurrir que un tumor o neoplasia cualquiera sea fuente de hormonas. En el ejemplo existen varios tumores que pudiesen producir especialmente hormonas tróficas hipofisiarias como TSH, ACTH o también en otros casos hormonas paratiroideas. También esta hiperfunción podría ser por sobreestimulación cuando se actúa a nivel de receptores. Ejemplo enfermedad de Graves, donde una inmunoglobulina

se une al receptor de TSH. En este caso la inmunoglobulina es un agonista de este receptor y se desencadena la respuesta que es la síntesis y producción de hormonas tiroideas. Por lo tanto tendremos más hormonas tiroideas y más hiperfunción. Los trastornos de hiposecreción muchas veces (99% de los casos) van asociados con hipofunción. En este caso el factor fundamental es disminución de la masa endocrina de la glándula de estudio, por ejemplo por atrofia, no hay estimulo, por isquemia, poca irrigación puede llegar a atrofia, daño autoinmune de la glándula, es el caso de hipocortisolismo y del hipotiroidismo que cuya principal causa de hipofunción es el daño autoinmune de la glándula. Esta es una causa importante de hipofunción. Inflamación por cualquier agente injuriante, ejemplo infección, injuria, traumatismo. La tiroides es una glándula que se daña por mecanismo autoinmunes, y uno de ellos es el mecanismo por traumatismo, lesiona de la tiroides por varias circunstancias y se presentan los antígenos de tiroides que nunca los había presentado. La tiroides es un órgano que no presenta sus antígenos, de manera que al producirse este daño, se muestran los antígenos y ante el daño, el organismo se encuentra con ello, y finalmente va a provocar la respuesta autoinmune, causando el daño, y es la causa más frecuente de hipofunción tiroidea. En algunos casos podemos tener que hay una aumento de hormonas pero tenemos una hipofunción y es el caso de las hormonas que experimentan resistencia a su acción (entiéndase como resistencia a la insulina).Los mecanismos según el origen del trastorno podemos clasificarlos los en 1º, 2º y 3º.Es decir si compromete a la glándula periférica productora de la hormona o a la glándulaestimuladora y productora de hormonas tróficas y por ultimo tenemos al hipotálamo que estimula la producción de hormonas tróficas.

Neurohipófisis.-

 El hipotálamo secreta hormonas liberadoras, pero también es capaz de sintetizar hormonas que se secretan en la neurohipófisis, y una de ellas es la ADH y la oxitocina. La ADH es una hormona que tiene funciones especialmente en la regulación del volumen y osmolaridad del plasma, de manera que los principales estímulos de su liberación son los cambios de volumen, osmolaridad o de presión. Ante un estimulo distal del colector renal, vamos a tener una retención de agua pura, y en el caso de que tengamos un aumento de la osmolaridad, tendremos un aumento de la sed, con lo que aumentaremos la volemia y disminuiremos la osmolaridad. También es capaz de producir vasoconstricción, de manera que es capaz de participar en la regulación de la presión arterial, pero es un mecanismo que no es tan importante. Lo más importante es la retención de agua pura y la estimulación de la sed en respuesta a los cambios de osmolaridad. Entonces con ello podemos mejorar volumen, presión y osmolaridad. Eso ocurre en condiciones normales. Pero tenemos el caso que puede haber una secreción anormal, por ejemplo una secreción excesiva de ADH, obviamente va haber una retención de agua, por lo tanto disminuye la osmolaridad. Tenemos retención de agua, de manera que vamos a aumentar la volemia y vamos a tener como consecuencia que nuestros electrolitos plasmáticos se diluyen y tendremos hiponatremia con hipoosmolaridad.

. No olvidemos que el sodio es uno de los elementos que ejerce un efecto muy fuerte y es un factor importante en la mantención de la osmolaridad. Si tenemos nosotros esta secreción muy elevada, vamos atener que como consecuencia que la formación de orina va a ser escasa.

La orina se va a concentrar, de manera que se produce hipertensión, hipervolemia, hiponatremia e hipoosmolaridad

En cuanto a las células, la alta cantidad de agua y muy poco sodio, provoca que entre agua a la célula

causando edema. Este trastorno se llama secreción inapropiada (SIADH)

En el plasma podemos encontrar, entonces, todos los electrolitos bajos, porque están diluidos, en tanto que la orina aparece concentrada.

Tenemos entonces que se forma poca orina y muy concentrada. Las causas de esta excesiva producción son varias. Podemos tener causas centrales y periféricas. Las presentación de estos casos puede ser lenta, la integración de esta alteración de ADH, por lo tanto va a ser asintomático. Pero en el caso que sea una secreción aguda, puede llevar a una presentación diferente. La causas pueden ser tumores secretores de ADH: adenomas y algunos fármacos, especialmente los de tipo depresor. Si tenemos el caso inverso, es decir, poca producción de ADH, vamos a tener los que se llama diabetes insípida.

En el exceso de orina, poliuria, ocurre por disminución de la ADH que significa que no se retiene agua provocando un alto volumen urinario, pero este no lleva glucosa como en la diabetes mellitus. En cuanto al volumen plasmático éste disminuye concentrándose, provocando hiperosmolaridad. La causa de esta alteración puede ser de tipo central, es decir poca secreción por parte de la neurohipófisis, ya sea tumores, traumas, daños de la neurohipófisis, trayendo poliuria, hiperoosmolaridad e hipernatremia, pero también puede ser una causa renal. En este caso se puede tener una concentración de ADH normal o aumentados, pero vamos a tener una hipofunción de la hormona ADH. Puede ocurrir también una resistencia a la hormona. Otro origen puede ser un problema a nivel de hipotálamo, es decir una causa neurogénica.  Comparando ambos trastornos, vamos a encontrar que hay diferencias en cuanto a la concentración plasmática de electrolitos, especialmente el sodio, de volumen plasmático y de volumen y concentración de orina. Son los principales cambios, y obviamente que esto dará sintomatologías distintas.

Trastornos derivados de hipófisis anterior.

A.- HIPERFUNCIÓN.- Generalmente esto implica una hipersecreción de alguna hormona tróficas, como por ejemplo, la ACTH o la TSH. Sin embargo los tumores endocrinos mas frecuentes en hipófisis afectan a la prolactina y a la hormona del crecimiento (entiéndase por tumores que afecta la normalidad de estas hormonas). Estos tumores evolucionan a una hiperfunción.

Si tenemos hiperfunción de ACTH se produce un hipercortisolismo secundario. La secreción de la hormona prolactina en grandes cantidades se puede producir por adenomas, y si vemos la distribución de los adenomas hipofisiarios el de prolactina es el que se da con mayor frecuencia. Ahora dependiendo de la masa de estos adenomas, vamos a tener mayor secreción de prolactina. Si el tumor es pequeño, menor a 1 cm., hablamos de un ectoadenoma. Si es mayor a 1 cm., hablamos demacroadenoma. ¿Qué alteraciones podría presentar la sola presencia de un tumor (nos referimos al tamaño)?, ¿qué nos podría provocar cualquier adenoma hipofisiario?, ¿Qué pasará con su tejido vecino y la producción de hormonas? Puede provocar compresión. Esta compresión puede comprometer tejido endocrino, y supongamos que este tejido es otro tipo celular (TSH), La respuesta que podría ocasionar un cuadro endocrino es que disminuye la secreción, o sea, una hiposecreción, pero la compresión llevaría a un daño del tejido, o sea a una hipofunción. Y existen, otros trastornos poliendocrinos, en donde hay varias hormonas que están alteradas, en este caso podemos tener un aumento en las hormonas comprometidas, como en el caso de la prolactina, y tener un hipotiroidismo por compresión del tejido productor de TSH. ¿Qué otra consecuencia podríamos tener? Atrofia o daño de otras células hipofisiarias. Estos tumores podrían provocar un compromiso mayor si compromete un vaso sanguíneo, daño por isquemia, y también comprometer daño a otros tejidos como la aorta, lo cual dependerá de la ubicación del adenoma. La mayoría de ellos va a producir un aumento de la presión intracraneana con la aparición de cefaleas fuertes. Si compromete estructuras ópticas, vamos a tener alteraciones de la visión.

Hay adenomas que son mixtos, que secretan prolactina y hormonas del crecimiento. Veamos primero qué consecuencias tiene tener prolactina elevada. Los tumores se pueden reconocer por los niveles de hormonas y por la sintomatología clínica y por el reconocimiento por imágenes. Aquí tenemos la prolactina.

En la fisiopatología hablaremos sobre los mecanismos y las posibles consecuencias que pudiese llevar esa alteración. Si se recuerdan, la prolactina se libera por estímulos, como son la succión del pezón durante la lactancia. Eso estimula mucho la secreción de esta hormona y por lo tanto vamos a tener  producción continua de leche y mantención de la lactancia. Pero también dijimos que en condiciones normales existía un factor hipotalámico (factor inhibitorio de la prolactina) que inhibe en condiciones fisiológicas la producción de prolactina. En la mujer en periodo de lactancia esto está bien determinado. Hay otras condiciones que puede estimular la secreción de prolactina. El estrés, por ejemplo la irritación o daño de las terminaciones nerviosas torácicas, puede provocar un estímulo que si inhibe este factor inhibitorio, por lo que los niveles de prolactina aumenta. Entonces hay unaserie de condiciones en el tórax que pueden llevar a un aumento de prolactina por inhibición de este factor inhibitorio. Si tenemos prolactina aumentada en una mujer no embarazada, vamos a tener como consecuencia producción de leche, y esta producción de leche anormal se va a llamar galactorrea, y mientras este amantando la madre, hay ausencia de ovulación. En esta mujer que tiene los niveles de prolactina elevados vamos a tener ausencia de ovulación y traer como consecuencia infertilidad. Si no hay ovulación no hay, posibilidades de fertilización.

Aquí tenemos distintos tipos de tumorcitos productores de prolactina, hay adenomas vaginales, que son los menos, este es un estudio que se hizo de un total de 30 y tantos pacientes, los varones también pueden tener tumores, adenomas secretores de prolactina, en ese caso, ellos también van a tener trastornos de infertilización y además van a tener impotencia funcional, propiamente por la disfunción de la libidum o libido y también algo de galactorrea (producción de leche en ausencia de embarazo) porque pueden ser gotas, no necesariamente producir en grandes cantidades. Estos se tratan farmacológicamente y también pueden necesitar cirugía, pero también pueden reaparecer en algunos casos y provocar de nuevo estos problemas. La otra hormona hipofisiaria que actúa directamente sobre tejido blanco es la hormona de crecimiento. Es una hormona proteica que actúa en muchos tejidos blancos en forma directa o indirecta, lo hace por ejemplo a través de las somatomedinas o factores de crecimiento semejante a insulina en el cartílago, en la placa epifisiaria del hueso, de manera de estimular el crecimiento longitudinal. También tiene muchas acciones metabólicas, por ejemplo a nivel del músculo disminuye la captación de glucosa, hay una cierta resistencia a la acción de la insulina, es una hormona anabolizante, favorece la proliferación celular, por lo tanto tenemos un aumento de la masa corporal, por ejemplo, el músculo, y también de los fibroblastos, y eso puede llevar en condiciones anormales, cuando hay un exceso de secreción, a un aumento del tamaño de las vísceras en general. Actúa entonces sobre muchos tejidos blancos, pero en el cartílago actúa de forma indirecta a través de somatomedinas o factores de crecimiento semejantes a insulina que sintetiza el hígado bajo la acción de la hormona del crecimiento.

Los estímulos para favorecer la liberación de la hormona de crecimiento son varios, como el sueño; para que un niño pueda crecer bien debe dormir bien. La hipoglicemia tiene un efecto hiperglicemiante, cuando hay disminución de los niveles de glicemia se libera para aumentarlos, ya que favorece la resistencia a la insulina, la glucosa no entra a la célula y mantiene una glicemia buena; el ejercicio, el estrés la fiebre también favorecen la liberación. Esta hormona también está bajo control hipotalámico. Hay una hormona hipotalámica que inhibe y otra que estimula. Nuestra hormona de crecimiento se libera a la circulación, y en el hígado estimula la síntesis de la hormona intermediaria somatomedina que se libera a la sangre y actúan sobre la placa epifisiaria, esta acción es indirecta. (Laestimulación al hígado y al adipocito es directa). Entonces nuestra hormona actúa en la placa epifisiaria estimulando el crecimiento longitudinal del individuo. En un niño es importante que haya buena cantidad de hormona de crecimiento, sabemos que es variable su secreción. Tenemos proliferación, crecimiento. ¿Hasta cuando crece un niño? Hasta que tenemos la maduración de esta zona por acción de hormonas sexuales y no hay más posibilidades de desarrollo. O sea, el crecimiento tiene un límite, al menos longitudinal y si hay exceso de hormona por adenoma en joven o niño que no ha alcanzado la madurez sexual, tendremos el cuadro de gigantismo. Para que la hormona de crecimiento pueda actuar también necesitamos niveles adecuados de otras hormonas, como las tiroideas, el cortisol y hormonas sexuales e insulina. Si no hay hormonas tiroideas, el efecto de la hormona de crecimiento es menor y tendremos un enanismo tiroideo. Si tenemos un exceso de cortisol, el crecimiento disminuye un poquito, no se alcanza toda la expectativa que por herencia genética se podría alcanzar; lo mismo ocurre si tenemos grandes cantidades de hormonas sexuales se produce la maduración epifisiaria rápidamente y hay menor crecimiento del esperado. Es importante que los niños tengan buena actividad física, duerman bien, buen afecto, buena nutrición para lograr un crecimiento ideal. También necesitamos la insulina porque es preferentemente anabólica para sintetizas las somatomedinas porque hay un aumento de la síntesis proteica.

La hormona de crecimiento en exceso puede presentarse en un adulto y no produce crecimiento en altura, pero sí en partes blandas y cartílagos: nariz, las orejas, puntos decrecimientos de mandíbulas y maxilares, manos, pies; esto se llama acromegalia.Las causas de hiperfunción de la hormona de crecimiento pueden ser exceso de liberación por hipófisis, tumor ectópico (ajeno a hipófisis) por ejemplo de la hormona hipotalámica estimuladora de liberación de la hormona de crecimiento. Hay una serie de tumores pancreáticos, bronquiales, tiroideos que aumentan a liberación de la hormona decrecimiento. En todos ellos tendremos trastornos parecidos, dependiendo si es niño, joven o adulto. Todos ellos presentan alteraciones metabólicos como tendencia a la hiperglicemia, a la diabetes por acción de la hormona de crecimiento. Vemos en la foto niño de 14 años demasiado alto que al principio tuvo un desarrollo normal pero a los 6 meses empezó a cambiar rápidamente su fenotipo debido a la hipersecreción hormonal, era el único de su familia con esta condición. En la acromegalia encontramos signos y síntomas relacionados, por el tumor tendremos como cefaleas y problemas de visión; hipofunción de otras hormonas si se trata de adenoma hipofisiario, es frecuente aunque es un poco tardío, se presenta cuando ya hay cambios. Entre los trastornos metabólicos tenemos la diabetes, alteración del metabolismo lipídico, aumento del tamaño de las vísceras, cardiomegalia, hepatomegalia que traerán consecuencias funcionales como hipertensión, insuficiencia cardiaca.

Síntomas y signos de la acromegalia:

Hipertensión.

Pérdida de interés sexual (libido).

Agrandamiento de las manos (tamaño del anillo).

Agrandamiento del pie (tamaño del zapato).

Agrandamiento de la cabeza (tamaño del sombrero).

Depresión.

Apnea.

Defectos de la vista (periférica).

Roncar.

Diabetes.

B.- HIPOFUNCIÓN.-  tenemos disminución de masa endocrina por diferentes causas, tendremos disminución de hormona somatotrofina, prolactina única, de la hormona de crecimiento, que llevan a atrofia, cuando son varias se llama panhipopituitario. Si la hormona de crecimiento disminuye en una mujer adulta ya no tiene trastornos decrecimiento, pero si trastornos metabólicos como tendencia a la hipoglicemia, hay mayor sensibilidad a la acción de la insulina, entra más glucosa a la célula.

Enanismo es la disminución de la hormona de crecimiento, puede ser tiroideo, por falta de proteínas o desnutrición.Los enanos hipotiroideos (cretinos) conservan sus proporciones infantiles, mientras que los enanos de tipo constitucional y, en menor grado, de tipo hipopituitario tienen proporciones carácterísticas de su edad cronológica.

Puede ocurrir un daño total de la hipófisis por meningitis, traumatismo, accidente automóvilístico, hemorragia masiva con pérdida de tejido por isquemia, inmunológico. El caso más típico es el Síndrome de Sheehan que ocurre en la mujer embarazada, por todos los estímulos hay aumento generalmente al doble de la hipófisis, además puede perder sangre más de lo normal en el parto, lo que produce hipovolemia Si no se repone rápidamente, disminuye la presión y se produce necrosis isquémica, se pierde tejido especializado, tejido endocrino y pierde la posibilidad de secretar en buena cantidad hormonas propias como la hormona de crecimiento o prolactina. En algunos casos estos son aislados, pero en los severos hay un panhipopituitario significa que si lamadre perdíó tejido que producía prolactina no habrá lactancia, si disminuye ACTH hay hipocortisolismo que se manifiesta rápido porque las suprarrenales no tienen reserva funcional, si no tenemos LH/FSH tendremos amenorrea, ausencia de ovulación y por lo tanto infertilidad. Todo esto se soluciona con hormonas.

APUNTE ESPECIAL Fisiopatología Genética.

SÍNDROME DE DOWN

Las células del ser humano poseen cada una en su núcleo 23 pares de cromosomas. Cada progenitor aporta a su descendencia la mitad de la información genética, en forma de un cromosoma de cada par. 22 de esos pares se denominan autosomas y el último corresponde a los cromosomas sexuales (X o Y).

Tradicionalmente los pares de cromosomas se describen y nombran en función de su tamaño, del par 1 al 22 (de mayor a menor), más el par de cromosomas sexuales antes mencionado. El cromosoma 21 es el más pequeño, en realidad, por lo que debería ocupar el lugar 22, pero un error en la convencíón de Denver del año 1960, que asignó el síndrome de Down al par 21 ha perdurado hasta nuestros días, manteniéndose por razones prácticas esta nomenclatura.

El cromosoma 21 contiene aproximadamente el 1% de la información genética de un individuo en algo más de 400 genes, aunque hoy en día sólo se conoce con precisión la función de unos pocos.

Trisomía libre

El síndrome de Down se produce por la aparición de un cromosoma más en el par 21 original (tres cromosomas: “trisomía” del par 21) en las células del organismo. La nomenclatura científica para ese exceso cromosómico es 47, XX,+21 o 47, XY,+21; según se trate de una mujer o de un varón, respectivamente. La mayor parte de las personas con este síndrome (95%), deben el exceso cromosómico a un error durante la primera división meiótica (aquella por la que los gametos, óvulos o espermatozoides, pierden la mitad de sus cromosomas) llamándose a esta variante, “trisomía libre” o regular. El error se debe en este caso a una disyunción incompleta del material genético de uno de los progenitores. (En la formación habitual de los gametos el par de cromosomas se separa, de modo que cada progenitor sólo transmite la información de uno de los cromosomas de cada par. Cuando no se produce la disyunción se transmiten ambos cromosomas).

No se conocen con exactitud las causas que originan la disyunción errónea. Como en otros procesos similares se han propuesto hipótesis multifactoriales (exposición ambiental, envejecimiento celular…) sin que se haya conseguido establecer ninguna relación directa entre ningún agente causante y la aparición de la trisomía. El único factor que presenta una asociación estadística estable con el síndrome es la edad materna, lo que parece apoyar las teorías que hacen hincapié en el deterioro del material genético con el paso del tiempo.

En aproximadamente un 15% de los casos el cromosoma extra es transmitido por el espermatozoide y en el 85% restante por el óvulo.^[ 

Translocación

Después de la trisomía libre, la causa más frecuente de aparición del exceso de material genético es la translocación. En esta variante el cromosoma 21 extra (o un fragmento del mismo) se encuentra “pegado” a otro cromosoma (frecuentemente a uno de los dos cromosomas del par 14), por lo cual el recuento genético arroja una cifra de 46 cromosomas en cada célula. En este caso no existe un problema con la disyunción cromosómica, pero uno de ellos porta un fragmento “extra” con los genes del cromosoma “translocado”. A efectos de información genética sigue tratándose de una trisomía 21 ya que se duplica la dotación genética de ese cromosoma.

La frecuencia de esta variante es aproximadamente de un 3%^[5] de todos los SD y su importancia estriba en la necesidad de hacer un estudio genético a los progenitores para comprobar si uno de ellos era portador sin saberlo de la translocación, o si ésta se produjo por primera vez en el embrión. (Existen portadores “sanos” de translocaciones, en los que se recuentan 45 cromosomas, estando uno de ellos translocado, o pegado, a otro).

Mosaicismo

La forma menos frecuente de trisomía 21 es la denominada “mosaico” (en torno al 2%^[6] de los casos). Esta mutación se produce tras la concepción, por lo que la trisomía no está presente en todas las células del individuo con SD, sino sólo en aquellas cuya estirpe procede de la primera célula mutada. El porcentaje de células afectadas puede abarcar desde unas pocas a casi todas, según el momento en que se haya producido la segregación anómala de los cromosomas homólogos.